心源性休克病人标准护理计划

心源性休克是因心脏功能低下时发生有效循环血量锐减，组织血液灌流量不足所引起的代谢障碍和细胞受损的病理过程。主要表现为病人血压下降，面色苍白，情绪躁动不安、呼吸浅快、尿量减少，皮肤湿冷等。治疗原则是补充血容量。常见护理问题有：①心输出量减少；②气体交换受损；③恐惧/焦虑。

一、心输出量减少

[相关因素]

机械性的：左室心肌收缩力受损，心律失常。

结构性的：瓣膜功能差，房室间隔缺损。

[主要表现]

友肤苍白湿冷；血压下降，脉压差变小；少尿或无尿。

[护理目标]

维持正常心输出量。

[护理措施]

密切观察病情，持续监测生命体征的变化，观察皮肤温度、颜色，尿量，意识状况，肠鸣音等，以评估组织灌流量。

记录24h出入水量。

遵医嘱尽早给予药物治疗，维持静脉通路，及时补充血容量，并观察药效。

保持休克体位，床头抬高20℃-30℃，下肢抬高15℃-20℃，以利静脉回流，防止脑缺血。

保暖，保持病房安静，避免吵闹等刺激，并避免不必要搬动。

静脉输液宜采用套管针并防止液体外渗。

[重点评价]

生命体征：血压上升，收缩压≥12.0kpa(90mmHg)；尿量正常。

二、气体交换受损

[相关因素]

血流改变。

呼吸道梗阻。

毛细血管--肺泡膜改变。

[主要表现]

呼吸浅快，气促紫绀明显。

[护理目标]

气体交换理想，紫绀减退。

[护理措施]

高流量吸氧。

有呼吸道梗阻者要及时清除梗阻，如取下假牙、吸痰、保证呼吸道能畅。

观察氧疗效果，若紫绀不减通，血气分析结果不正常，做好上呼吸机的准备。

[重点评价]

呼吸节律、频率。

紫绀是否减轻。

三、恐惧/焦虑

[相关因素]

呼吸困难。

对死亡的恐惧。

陌生的环境和医疗设备。

[主要表现]

不配合治疗、躁动、焦虑、惊恐面容。

[护理措施]

对医疗设施及治疗护理步骤，作用等作解释。

集中检查和治疗、护理，尽量少打扰病人。

态度和蔼，耐心回答病人及家属的问题，加强巡视，及时解决病人的需要。

遵医嘱给予镇静药，保证其休息。

允许病人说出内心感受并作出回应。

[重点评价]

病人情绪是否稳定，是否能平静地接受治疗、护理。