心、肺、脑复苏病人标准护理计划

   病人心跳、呼吸骤停是一种十分危急的重症，需要所有医、护人员争分夺秒抢救生命，进行心、肺、脑复苏(CPCR)。
 
    CPCR分为基础生命支持和持续或进一步生命支持两步。在重症监护室(ICU)所进行的大多数持续生命支持。
 
    心、肺、脑复苏常规监护指标如下：(1)一般监护：包括ECG(心电图)、心率、呼吸、无创血压、动脉血氧饱和度、体温、尿量等。(2)血液动力学监护：如中心静脉压、平均动脉压、肺动脉压、肺毛压等。(3)中枢神经生命体征监护：如瞳孔大小、对光反射、意识状况。(4)脑脊液监测、持续颅压测定、脑电图等。
 
    常见护理问题包括：(一)脑组织灌注异常；(二)清理呼吸道低效；(三)自理能力缺陷；(四)营养失调：低于机体需要量；(五)有皮肤完整性受损的危险。
 
    （一）脑组织灌注异常
 
    相关因素：
 
    循环、呼吸骤停引起脑组织供氧障碍； 脑水肿、脑缺氧； 颅内压增高。
 
    主要表现：
 
    病人意识改变、神志不清； 瞳孔变化，反射迟钝； 生命体征改变，表现为心率加速或减慢，血压升高或下降； 颅内压力增高，大于2kPa(15mmHg).
 
    护理目标：
 
    病人恢复良好脑组织灌注； 病人无缺氧后遗症出现，表现为神志清醒、瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。
 
    护理措施：
 
    评估病人脑缺氧情况、意识状态；严密观察病人生命体征，尤其是神志改变、瞳孔大小及对光反射，每0.5-1小时1次； 平卧，抬高床头100-300，促进回流，减轻脑瘀血与水肿； 保持气管通畅，随时吸痰或嘱病人咳出，并充分给氧，保证脑组织氧供，维持SaO2>95%，血气维持正常值；迅速建立静脉输通道，遵医嘱输入20%甘露醇、速尿等脱水、利尿剂，以减轻脑水肿、降低颅内压，必要时行颅压监测，维持颅内压在0.667-2kPa(5-15mmHg)内； 准确记录24小时出入水量，合理调节输液速度，维持水电解质平衡；全身盖冰毯，大动脉处置冰袋，头部置冰帽降温，维持体温在30-32℃，从而降低脑代谢，减少氧耗，保护脑组织， 移动病人时动作轻、稳，予以翻身、拍背，每2小时1次。但需注意预防体位性低血压；躁动病人适当予以镇静并妥善约束。
 
    重点评价：病人意识改善情况。瞳孔大小及反射情况。 生命体征变化。 颅内压改变情况。

 
   （二） 清理呼吸道低效
 
    相关因素：意识障碍。 与机械通气有关。
 
    主要表现：
 
    病人喉部有痰鸣音，听诊时肺部呼吸音低，或出现干、湿罗音。
 
    动脉血氧饱和度低于95%，血气异常，氧分压低于60%。
 
    护理目标：
 
    呼吸平稳、气管通畅。
 
    肺部痰鸣音及罗音减少，无肺部感染症.
 
    SaO2、血气值正常。
 
    护理措施：
 
    评估病人气道痰液量及粘稠度。
 
    病人取低坡卧位或侧卧位，头偏向一侧，便于体位引流。
 
    彻底清除病人口腔、气管内痰液、异物，吸痰前高浓度给氧，口腔内置口咽通气管或行气管插管，以改善通气。
 
    气管滴入生理盐水1-2mL，每小时1次，雾化吸入每天3次或每4小时1次，以湿化气管、稀释痰液，便于吸出。
 
    翻身、拍背，每2小时1次，使痰痂松脱，以利吸痰。
 
    室内通风换气，每天3次，保持室温18-22℃，相对湿度50%-70%。
 
    鼻饲流质时抬高床头15-o30o,鼻饲时注入速度宜慢，1小时内不宜搬动病人、防止食物返流，误吸入气管。
 
    气管分泌物多，行气管切开的病人，则按气管切开护理措施进行护理。
 
    重点评价：
 
    清理气管后，病人缺氧改善情况。
 
    SaO2及血气值是否正常。
 
    呼吸是否平顺。
 
   （三） 自理能力缺陷
 
    相关因素： 意识障碍。持续监护、输液等治疗活动的限制。
 
    主要表现：病人无法独立进行进食、洗漱、穿衣、大小便、入厕等活动。
 
    护理目标： 病人得到帮助，接受各项生活护理；病人自理能力改善或完全自理。
 
    护理措施：评估病人自理缺陷程度。
 
    经常保持病人衣、被、床单干燥、平整无皱褶，如有汗湿、尿湿，应抹洗干净，及时更换。
 
    昏迷病人协助其翻身，拍背，每2小时1次，肢体置功能位，被动活动肢体每天3次，每次15-30分钟，以防废用性萎缩。
 
    口腔护理、会阴抹洗，每天3次。
 
    全身温水擦浴，每天1次。
 
    鼻饲流质，每4小时1次，200mL/次，以供给营养。
 
    大小便后及时抹洗干净，保持肛周、会阴部干燥。
 
    合理使用热水袋、冰袋，防止烫伤或冻伤。
 
    重点评价： 评价病人自理能力有无改善。 病人的生活需要是否落实。有无口腔、皮肤的护理并发症。
 
    （四）营养失调：低于机体需要量
 
    相关因素：意识障碍；禁食； 限制入量。
 
    主要表现： 病人贫血貌，消瘦、乏力。 皮肤弹性降低、肌肉变薄。 血清总蛋白、白蛋白均降低。
 
    护理目标： 病人营养状况改善。
 
    护理措施：评估病人目前营养状况，如面色、皮肤弹性、肌肉厚度等。根据病情准确计算每天所需热量，并及时补充。
      凡禁食、消化道出血等 不宜经口腔摄食的病人，常采用全静脉供给营养，其具体护理措施参照"外科营养病人标准护理计划"中的相关内容。
    意识障碍、无吞咽反射、不能自主进食者，采用管饲喂食，其护理措施参照"外科营养病人标准护理计划"中的相关内容。
     注意观察皮肤弹性、颜色改善情况。
     每周抽血查血清总蛋白、白蛋白及电解质等情况。
     遵医嘱补充白蛋白、脂肪乳剂、氨基酸等营养物，必要时适当输血。
  对病人家属进行有关营养知识宣教，以取得合作。
    重点评价 病人营养状况改善情况，即皮肤弹性、肤色、血清总蛋白、白蛋白等值是否正常。
 
    （五）有皮肤完整性受损的危险
 
    相关因素：意识障碍；长期卧床； 营养不良；大小便失禁；病人感觉障碍(温度觉异常)。
 
    主要表现： 受压局部皮肤红、肿、热、痛、淤斑或硬结，甚至可出现水疱、溃疡、出血等症，严重者可出现全身感染症状。
 
    护理目标：病人无压伤、冻伤及烫伤。病人皮肤完整、无破损。
 
    护理措施：
 
    仔细评估可致皮肤受损的一切危险因素及易破损部位，以便重点预防。
 
    给病人睡气垫床，必要时于骨隆突处置气圈或软枕。
 
    指导清醒病人在床上活动。
 
    协助卧床病人翻身，每2小时1次，并注意避免推、拖、拉等方法，以减轻摩擦。
 
    定期按摩受压处，促进局部血液循环。
 
    经常保持衣裤、垫褥平整、干燥、清洁无渣、无皱褶。
 
    口唇干裂者，以温水棉球湿润，并涂润滑油保护。
 
    对下消化道出血、大小便失禁病人，注意保护肛周皮肤，通常用温水洗净后擦干，局部涂以烧伤湿润膏或氧化锌软膏，以减少刺激。
 
    及时补充机体能量，给予高蛋白饮食或采用全静脉营养支持，以增强机体修复力。
 
    水肿严重的病人，遵医嘱给予脱水、利尿、补充胶体或适当输血，有局部水疱者，应避免破溃，可在无菌操作下抽出液体，并盖以无菌敷料。
 
    重点评价： 局部皮肤情况，如颜色、温度、质地等。