一般护理记录取消之利与弊

    卫生部新颁发的《病历书写规范》中，已没有了一般护理记录单的描述和要求，于是乎，各大三甲医院已经在3月1日起取消了一般护理记录单的记录和书写。写了8年护理记录的护士们开始有些茫茫然，有些不知所措，在过去的8年里，大家为了写好护理记录，不断摸索，不断探求，付出了大量的时间和精力，大家也习惯了把自己所做的工作、自己观察到的病情变化及时记录下来，一是连续性的记录了病人病情的点滴变化，二是及时反映了我们采取的救护措施，在医患关系尚不和谐的今天，护理记录起到了保护病人、保护医疗安全的作用。一下子就被取消了，大家都有些不习惯，也有很多担忧，在网络中讨论最多的就是取消一般护理记录之后的利与弊，我们应该怎样做才能一如既往的做好工作呢？松在此整理一下一般护理记录取消后的利与弊。
取消的益处：
1.节省了时间，部分实现了“把时间还给护士，把护士还给病人”：护士可以不再为记录那些无用的流水账而耽搁太多的时间，可以把更多的时间用在巡视病房，为病人提供治疗、护理和帮助上，不必再花费几个小时去奋笔疾书，减轻了护士的部分工作负担，减少了无谓的加班。
2.有效的达到了医护记录统一的要求，减少了医患纠纷的隐患：病历管理要求中一再重申医护的病历要统一，免得因为医护病历不一致而在发生医患纠纷时给自己带来不必要的麻烦。但是，现实工作中，护士书写病历是及时的、客观的、具有连续性的，最能体现病人病史和病情的发展。医生的病历往往是回忆录，常常是病人入院一天了还是空白病历，术后几天还没有记录。并且每个人对病情的观察点不同，各自理解也不同。所以，医护的记录经常是不一致，也常常因此在处理医患纠纷时，出现相互矛盾的记录，难以自圆其说。授人以把柄，尽管在救治病人时医生和护士都全力以赴，却往往因为文字的矛盾而败诉。
3.减轻了护士长的工作量，有更多的时间去做好管理：护士长的重要工作之一是审阅出院病历，要认真看完医生和护士的病历，在其中发现缺陷和矛盾之处，让当事人及时修改，以保证病历的统一性和严谨性。为了把好病历出科前的质量关，护士长们每天下午都要一头扎入一摞摞病历之中，逐句的审阅，直到看的眼花缭乱才肯休息一下。这种现象，让护士长失去了本应该承担的提升科室护理专业水平，提高健康教育水平的责任，因为她们无暇顾及那些。
取消的弊端：
1.未能真正把护士从书写中解脱出来：虽然一般护理记录被取消，但是为了保证对病人病情观察的连续性，被简化了的大交班本又被重新启用，每天新人、手术、病情变化的病人，他们的病情还要在大交班本上详细记录，不然下一个班次的值班人员就不知道观察的重点在哪里，早上交班的时候，夜班护士更不清楚该交代哪些内容。所以大交班本的书写内容恐怕就是护理记录的搬家，这样，真正节省的时间也是很有限。
2.失去了证明医护人员救治及时的有力证据：护理记录最能真实反映病情变化和救治措施的实施。在医患关系紧张，人们总体素质下降，相互缺乏信任的今天。很多病人入院的时候就是带着有色眼镜的，带着被剥削欺骗的心态来住院，他们时时处处像对待敌人一样面对着医生和护士。而医生的病程记录往往又不及时，在真正发生纠纷时，医院有什么证据证明自己已经尽到医者的责任呢？法院会以医生和护士的口头申辩为证据吗？失去了护理记录的文字证据，我们以什么来保护自己？
3.失去了记录的约束，护士能更自觉的做好工作吗：护理工作是一个需要连续观察的工作，以前护理记录中记载着需要观察的内容，需要记录各种处置后的结果，接班的护士必须针对性的去观察病人，并把结果记录在案。没有了护理记录后，难免有些工作散漫的护士会更加散漫，可能会出现不及时去巡视病人的现象，可能连术后病人刀口是否渗血都不会去看看了。对于缺乏慎独精神的人，如何能提高其责任心呢？
4.护士工作的价值和重要性无法体现：在护理记录中，我们会记录下发现了什么问题，采取什么样的措施解决了问题，会记录下我们做了哪些健康宣教的内容，记录下我们做了哪些工作。取消护理记录后，我们的工作价值将无法体现。
5.对与擅自离院的病人不再有约束力：以往对于想擅自离院的病人，我们告知其会在记录中详细记录其离院的时间，因为各种原因，很多病人会放弃离院的想法。还曾经有一个案例表明，一个病人执意外出，护士多次劝阻无效，病人外出后出现意外死亡，因其在护理记录中详细记录了事情经过，医院因此而没有承担赔偿责任。在护理记录被取消后，对于这种病人，我们怎么做才能保证医疗安全？使用什么方法才能记录我们已经不允许其离院而其执意离开呢？
    松想来想去，还是有护理记录的益处多些，但是取消护理记录是大趋势，不晓得我们这些一线护士又该如何做好工作，如何保护自己呢？