急性心肌梗死的护理

（一）病因与发病机制
在冠状动脉严重狭窄的基础上，一旦心肌需血量猛增或冠状动脉血供锐减，使心肌缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。

（二）临床表现
1.先兆  约半数以上的病人在起病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。特别是新发生心绞痛及原有心绞痛加重较为突出，表现为发作较以往频繁，程度较前剧烈、持续时间较久，硝酸甘油疗效较差，诱发因素不明显。
2.典型症状
（1）疼痛：为最早出现的最突出的症状，其性质为压榨性、窒息性。经休息和含服硝酸甘油无效。
（2）全身症状：疼痛后24～48小时可出现发热，一般发热体温在38℃左右，多在一周之内恢复正常。伴心动过速、白细胞增高、红细胞沉降率增快。因坏死物被吸收所引起。
（3）心律失常：见于75%～95%的病人，多发生在起病1～2天内，尤以24小时内最多见。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。心室颤动是心肌梗死病人24小时内死亡的主要原因。下壁梗死易发生房室传导阻滞。
（4）心源性休克：疼痛时血压下降，如疼痛缓解而病人收缩压仍低于80mmHg（10.7kPa）并伴有面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、烦躁不安、尿量减少，反应迟钝了甚至晕厥则为休克表现，常于心肌梗死后数小时至1周内发生。
（5）心力衰竭：主要为急性左心衰竭，可在起病初几天内或在梗死演变期出现，为梗死后心肌收缩力显著减弱或不协调所致。
3.体征
（1）心脏体征：心脏浊音界可正常或轻中度增大；心率多增快，也可减慢；心尖部第一心音减弱，可闻及第四心音奔马律；
（2）血压：除急性心肌梗死早期血压可一过性增高外，几乎所有病人都有明显的血压降低。
（3）其他：当伴有心律失常、休克或心力衰竭时可出现相应的体征。
（4）并发症：乳头肌功能失调或断裂、心室壁瘤、栓塞、心脏破、心肌梗死后综合征

（三）辅助检查
1.实验室检查
（1）血心肌坏死标记物增高：
①肌红蛋白在起病后2小时内升高，12小时达高峰，24～48小时内恢复正常。
②肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）或T（cTnT）在起病3～4小时后升高，cTnⅠ11～24小时达高峰，7～10天恢复正常，cTnT于24～48小时达高峰，10～14天恢复正常。上述指标是心肌梗死诊断的最具敏感性和特异性的生化指标。
③肌酸激酶同工酶CK-MB在起病4小时内升高，16～24小时达高峰，3～4天恢复正常，其增高的程度能较准确的反应心肌坏死的范围，对心肌梗死早期诊断有重要价值，其高峰出现时问是否提前是判断溶栓是否成功的重要指标。
2.心电图   急性透壁性心肌梗死的心电图常有特征性改变及动态演变过程。
（1）特征性改变：急性期可见：
①ST段抬高呈弓背向上（反映心肌损伤），在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；
②宽而深的Q波（反映心肌坏死），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；
③T波倒置（反映心肌缺血），在面向损伤区周围心肌缺穴区的导联上出现。
非ST段抬高心肌梗死者的心电图可有两种表现：
①有ST段压低但无病理性Q波；
②无ST段抬高也无病理性Q波，仅有T波倒置。
（2）定位：可根据特征性心电图改变的导联数来进行心肌梗死的定位和定范围。
如V₁、V₂、V₃导联示前间壁心梗；
  V₁～V₅导联示广泛前壁心梗；
  Ⅰ、aVL导联示高侧壁心梗；
  Ⅱ、Ⅲ、aVF导联示下壁心梗。

（四）治疗原则
　　以保护和维持心脏功能，缩小缺血范围，防止梗死面积扩大，及时处理各种并发症为原则。
1.一般治疗和监护
（1）休息：急性期需绝对卧床休息，保持病房安静。减少探视，防止不良刺激，缓解紧张焦虑情绪。

（2）吸氧：鼻导管间断或持续吸氧3～5天，重者可以面罩给氧。
（3）监测：在冠心病监护室（CCU）行心电图、血压、血氧、呼吸等监测2～3天，严重血流动力学改变者可行漂浮导管做肺毛细血管楔嵌压和静脉压监测。电除颤仪需随时处于备用状态。密切观察并记录病人的各项监测指标变化，为治疗和避免发生猝死提供客观资料。
（4）建立并保持静脉通路：保证给药途径畅通。
（5）应用阿司匹林：无禁忌情况下即刻给予肠溶性阿司匹林150～300mg嚼服，以后每日1次，3日后改为75～100mg／次，每日1次长期服用。
2.解除疼痛 常用药物有：
哌替啶50～100mg肌内注射；
吗啡5～10mg皮下注射；
同时可给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服或静脉滴注。
3.心肌再灌注 溶栓疗法（尿激酶或链激酶静脉滴注）、经皮腔内冠状动脉成形术、支架置入术。
4.消除心律失常
室性心律失常应立即给利多卡因静脉注射；

发生室颤时立即实施电复律；

对房室传导阻滞，可用阿托品、异丙肾上腺天腺素，严重者需安装人工心脏起搏器。
5.控制休克
　补充血容量，应用升压药物及血管扩张剂，纠正酸碱平衡紊乱。
6.治疗心力衰竭
　主要是治疗急性左心衰竭，急性心肌梗死发生后24小时内应尽量避免使用洋地黄制剂；右心室梗死的病人应慎用利尿剂。
7.其他治疗
　　应用有助于挽救心肌、缩小缺血范围，防止梗死面积扩大，加快愈合的药物。如β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂、抗凝疗法、极化液等。
 

（五）护理措施
1.休息及饮食：
　急性期应绝对卧床休息，减少心肌氧耗量，有利于缓解疼痛。
2.吸氧 遵医嘱间断或持续吸氧，以增加心肌氧的供应。
3.心理护理
4.止痛治疗的护理
遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯静滴，烦躁不安者可肌注地西泮，并及时询问病人疼痛及其伴随症状的变化情况，注意监测有无呼吸抑制、血压下降、脉搏加快等不良反应。
5.溶栓治疗的护理 迅速建立静脉通道，保持输液通畅。心肌梗死不足6小时的病人遵医嘱给予溶栓治疗。
 溶栓后可根据下列指标间接判断溶栓是否成功：

①胸痛2小时内基本消失；
②心电图的ST段于2小时内回降＞50%；
③2小时内出现再灌注性心律失常；
④血清CK-MB酶峰前出现（14小时以内），或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是否再通。
6.活动安排 指导病人进行康复训练，根据病情和病人活动过程中的反应，逐渐增加活动量、活动持续时间和次数。若有并发症，则应适当延长卧床时间。
第1周内：前3天绝对卧床休息，可进行腹式呼吸、擦脸、关节被动运动。协助作好口腔、饮食、卫生、大小便护理等。
第4天起可进行关节主动运动，坐位洗漱、进餐，床上静坐，床边使用座便器。开始起座时动作应缓慢，防止直立性低血压。
第2周：座椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、床边站立逐步过渡到床边步行、病室内行走、室外走廊散步、做医疗体操。
第3周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下一层楼梯。
第4周起：若病情稳定，体力增进，可考虑出院，或考虑行冠状动脉造影检查一步行PTCA及支架治疗或冠脉搭桥术。运动以不引起任何不适为度，心率增加10～20次／分为正常反应，运动时心率增加小于10次／分，可加大运动量，进入高一阶段的训练。若运动时心率增加超过20次／分，收缩压降低超过15mmHg，出现心律失常，或心电图ST段缺血型下降＞0.1mV或上升＞0.2mV，则应退回到前一运动水平，若仍不能纠正，应停止活动。
7.便秘的护理
①评估病人排便状况：平时有无习惯性便秘，是否已服通便药物，是否适应床上排便等。
②心理疏导：向病人解释床上排便对控制病情的重要意义，指导病人不要因怕弄脏床单而不敢床上排便，或因为怕床上排便而不敢进食，从而加重便秘的危险。病人排便时应提供屏风遮挡。
③指导病人采取通便措施：如进食清淡易消化含纤维素丰富的食物；每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动；遵医嘱给予通便药物等。嘱病人勿用力排便，病情允许时，尽量使用床边座便器，必要时含服硝酸甘油，使用开塞露。
8.经皮腔内冠状动脉成形术术后护理
防止出血与血栓形成，停用肝素4小时后，复查全血凝固时间，凝血时间在正常范围之内，拔除动脉鞘管，压迫止血，加压包扎，病人继续卧床24小时，术肢制动。同时，严密观察生命体征，有无胸痛。观察足背动脉搏动情况、鞘管留置部位有无出血、血肿。
9.心律失常的护理。
 

（六）健康教育

1.积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等有关疾病。
2.合理调整饮食，禁烟酒及刺激性食物，肥胖者应节制总热量，适当控制进食量，并结合体力活动，适当降低体重。
3.按医嘱坚持服药，随身携带保健盒。指导病人进行自我心理控制，保持情绪稳定。
4.指导病人与家属掌握简易急救方法。
5.康复锻炼指导，急性心肌梗死6～8周后，病情稳定、体力恢复、病程进人恢复期可进行康复锻炼。①自行料理日常生活；②逐渐增加活动量，参加力所能及的一些文娱活动与体育锻炼（如散步、慢跑、骑自行车、打太极拳等）；③康复锻炼过程中应注意观察有否胸痛、心悸、呼吸困难、疲劳、心律失常、脉搏增快、血压升高与心电图改变，一旦出现应停止康复锻炼。