青霉素皮试阴性，输入后发生过敏反应
56岁的张先生因冠心病合并呼吸道感染住进医院，医嘱给予抗炎治疗，青霉素皮试阴性，责任护士遵医嘱给予患者哌拉西林他唑巴坦（8:1）4.5+0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，滴速50～60滴/min 。约5分钟后患者出现皮疹、发痒、伴有恶性等症状，责任护士立即给予停止输液，更换液体和输液器并遵医嘱给予抗过敏药物。30分钟后患者症状消失。临床医生判断为青霉素过敏。
患者家属对此表示不理解，明明青霉素皮试阴性为什么还会过敏？
作为护士我们应该如何规范临床操作和准确判定结果以及如何做好临床观察处理呢？
青霉素属于β内酰胺类抗生素，具有高效、低毒、疗效确切、价格低廉的特点被广泛应用。但应用该类药物的最大顾虑是其可能导致过敏性休克等严重过敏反应，皮试是目前预测青霉素速发型过敏反应最为快捷、敏感和经济的方法。《中华人民共和国药典临床用药须知》规定，患者在使用青霉素类抗生素前均需做青霉素皮肤试验。无论成人或儿童，无论口服、静滴或肌注等不同给药途径，应用青霉素类药物前均应进行皮试。停药72h以上，应重新皮试。
青霉素皮试由受训练专业人员操作并判断。
其阴性预测值可达97%~99%，即皮试阴性患者仅1%~3%可能发生速发型过敏反应。进行青霉素皮试可有效降低患者发生过敏性休克等严重威胁生命的风险。此外，规范的青霉素皮试可排除部分虚假的“青霉素过敏”
一、 青霉素过敏反应分类及发生率
1、药物过敏反应按照发生机制可分为：（1）Ⅰ型过敏反应，有IgE介导的速发型过敏反应，主要引起过敏性休克、荨麻疹、喉头水肿和支气管哮喘等；（2）Ⅱ型过敏反应，细胞毒作用，主要引起溶血性贫血、粒细胞缺乏、血小板减少等；（3）Ⅲ型过敏反应，抗原-抗体复合物反应，主要导致血清病、药物热；（4）Ⅳ型过敏反应，迟发或细胞介导的过敏反应，主要引起接触性皮炎、大疱表皮剥脱松解症和间质性肾炎等。
2、临床通常将青霉素过敏反应分为：（1）速发型过敏反应，由IgE介导的过敏反应，包括荨麻疹，以及造成严重生命威胁的过敏性休克、喉头水肿和支气管哮喘等，多在1h内出现，少数可迟至6h内发生；（2）迟发性发现过敏反应，包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型过敏反应，通常发生于给药1h以后。
患者中15%-10%声称对青霉素存在某种类型过敏反应，但其中85%-90%青霉素皮试阴性并可耐受。青霉素速发型过敏反应发生率约为0.01%-0.04%，而死亡率约为0.002%，美国估计每年死于青霉素过敏患者达500-1000人。
二、目前我国推荐青霉素皮试方法和判断标准
皮试液配置宜现配现用为佳，如需保存以4℃冷藏，时间不应超过24小时。应注意无菌操作，确保准确即青霉素钠500U/ml的皮试液。目前国内有成熟应用多年的青霉素皮试剂供应，每瓶含青霉素钠2500U。该品仅需一次稀释，节约操作时间、减少工作量，且避免因多步稀释可能导致的剂量误差、污染，乃至由此导致的假阳性、假阴性。
皮试方法：用75%乙醇消毒屈侧腕关节上方三横指（一岁以下儿童两横指）处皮肤，对乙醇敏感者改用生理盐水。抽取皮试液0.1ml（含青霉素50U）作皮内注射成一皮丘（儿童注射0.02-0.03ml）
结果判断：20分钟后观察，如局部出现红肿，直径＞1cm(或比原皮丘增大3cm)或局部红晕为阳性。对可疑阳性者，应在另一侧前臂用生理盐水做对照试验。
国内有少数医疗机构采用快速仪器试验法，此法具有无痛、便捷的优点，但其临床价值有待更多观察。
二、皮试禁忌症及注意事项
1、皮试禁忌：（1）近四周内发生过速发型过敏反应者；（2）过敏性休克高危人群，如哮喘控制不佳，小剂量过敏原导致严重过敏反应病史等；（3）有皮肤划痕征，肥大细胞增多症，急慢性荨麻疹等皮肤疾病。
2、青霉素皮试前注意事项：（1）皮试本身也可能导致速发型过敏反应，应有抢救设备与药品准备。一旦发生过敏反应，应及时就地救治；（2）应用抗组胺药物可能影响皮试结果，皮试前应全身停用一代抗组胺药物（苯海拉明）至少72小时，二代抗组胺药物（西替利嗪、氯雷他定）至少一周，停用鼻腔喷雾剂至少72小时：（3）雷尼替丁等H2受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（HCEI）等药物可能影响对速发型过敏反应救治，皮试前应停用至少24小时，尤其在存在发生严重过敏反应可能时。
3、皮试中发生过敏性休克等严重速发型过敏反应，应及时就地采取抢救措施：迅速终止皮试操作；及时建立静脉通路；予以肌肉或皮下注射肾上腺素（1:1000肾上腺素，成人0.3-0.5ml;儿童0.01ml/kg体重，最大0.3ml，每15-20分钟可重复）；吸氧及糖皮质激素等其他药物治疗。
四、皮试结果意义
青霉素皮试阳性，提示患者发生过敏性休克等速发性过敏反应的可能达50%（33%-100%，无阴性对照情况下假阳性率更高）不易使用青霉素类药物。但青霉素皮试仍有近半数为假阳性，且特异性IgE抗体可随时间衰减（半衰期10-1000d），发生速发性过敏反应者50%在5年内不再过敏，80%在10年内不再过敏，这些患者今后仍可重复青霉素皮试、评估能否应用青霉素类药物。既往青霉素皮试阳性患者，如无青霉素过敏反应的临床表现，在过敏史中，应表述为，“曾青霉素皮试阳性”，不应表述为“青霉素过敏”。
青霉素皮试阴性，表示发生过敏性休克等速发型过敏反应的风险较低，可接受青霉素类药物治疗，但仍有发生速发型过敏反应的风险，尤其在首次给药时。此外，青霉素皮试不能预测起疱性皮疹如Stevens-Johnson综合症、大疱表皮剥脱松解症，以及溶血性贫血、间质性肾炎等Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型过敏反应，应强调青霉素皮试不是保证患者安全的唯一措施，详细询问药物过敏史、给药期间密切观察患者不良反应以及备好抢救设备与药物，做好充分抢救准备同等重要。
青霉素类抗生素，因为其高效、低毒等优点在日常就医时被广泛使用，但过敏反应的发生仍不可避免。通过半个世纪的研究，青霉素在过敏机制、诊断和防治等方面，取得很大的进步，但还没有根本解决，在青霉素未来研究中，我国应调查、补充国人对各种半合成青霉素侧链过敏的发生率，评估皮试液中加入半合成青霉素的必要性；学习其他国家，将青霉素皮试的操作、结果解释交由充分掌握药物过敏反应机制和诊治原则的专业人员进行；在国内原来研究基础上，探讨口服青霉素类药物免皮试，通过详询过敏史、密切观察保证安全用药。
