病例观察记录：
患者姓名：张XX
年龄：1岁
入院诊断：脓毒症、轻度脱水,中度贫血、急性粒细胞白血病(M5)
病案观察记录：
患儿女、1岁、因“发热3天”,于2019.5.24收入。5.26患儿出现精神差。烦躁不安,呼吸促,医师查房,结合患儿病史、查体患儿双眼验稍肿胀,口唇略干燥,咽部稍充血,三凹征阳性,双肺呼吸音粗,腹胀,肝脏肋下约4cm,脾脏肋下约3cm,四肢未梢循环可。患儿腹胀、肝牌增大,使胸腔脏器受压,呼吸促考虑与其有一定关系,但注意警惕肺炎等情况,患儿目前无明显咳嗽、咳痰,肺部未闻及湿啰音,半月前胸片检查未见明显异常注意动态观察,必要时完善胸片检查。5.27 08：00患儿神志清,精神差、面色稍苍黄,呼吸困难,呼吸50~60次/分三凹征阳性,进食差,尿少,双眼险水肿明显,完善心脏彩超,建议气管插管,家属拒绝。16:00行胸片检查示左侧胸腔大量积液。19:02医师无菌操作下行右侧胸腔闭式引流术。引流出暗红色液体,量约300m,留取胸腔积液标本送检,将患儿转无陪护病房继续治疗,停1级护理及留陪人,改重症监护、特级护理。19:49胸片示左侧胸腔积液基本消失。22：15患儿血氧饱和度88-90%,调面罩吸氧3u/min。5.28 07:00患儿双眼睑肿胀较前减轻,血氧饱和度97%,呼吸30-38次/分,精神较前好转,呼吸困难较前改善,进食欠佳,持续胸腔闭式引流。
查阅资料
1、胸腔积液分级标准
根据 Ncictcae4.0分级,可将胸腔积液分为5级——
1级：无症状,仅临床检查或诊断时发现
2级：有症状,需要治疗(如利尿剂或胸腔穿刺)
3级：出现呼吸窘迫或缺氧症状:包括2次以上的胸腔穿刺、插管或胸膜固定术
4级：危及生命的呼吸障碍或血流动力学障碍,需要插管或紧急治疗
5级：死亡。
2、急性白血病以贫血、出血、感染及浸润为主要临床表现,几乎可浸润所有器官当白血病细胞浸润到人体各器官时会产生特殊的临床表现,如浸润到眼睛形成绿色素瘤,浸润到胸膜或胸腔淋巴结则会引起胸腔积液,AML浸润呼吸系统则少有报道,以呼吸道症状为首发表现的亦少见。
3.胸腔积液为混合型呼吸困难,表现为呼吸浅快,吸气与呼气均费力,常伴呼吸音减弱或消失,可有病理性呼吸音。胸腔积液通过阻碍肺通气和肺换气导致呼吸困难。
4.正常人肝脏在右锁骨中线肋缘下一般触不到肝脏,少数可触及,但其下缘于深吸气末肋下不超过1cm,剑突下不超过3cm。超出上述标准,提示肝大。弥漫性肝大多见于白血病、肝炎、肝淤血、脂肪肝等。
5. .正常脾脏位于左季肋区,相当于第911肋的深面,肋缘下不能触及。内脏下垂、左侧胸腔
积液或积气等致膈肌下降时,脾脏可随之向下移位,此时深吸气时可在助缘下触及牌脏边缘。
病案总结分析
1.根据胸腔积液分级标准患儿5.26号已出现烦躁不安,呼吸促,三凹征阳性等症状,已提示患儿胸腔积液达2级,5.27号患儿出现血氧饱和度88%~90%提示胸腔积液3级,但AML浸润呼吸系统则少有报道,以呼吸道症状为首发表现的亦少见。而且患儿无明显咳嗽,咳痰,肺部未闻及湿啰音,半月前胸片检查未见明显异常,因此起初未考虑胸腔积液的情况。
2.急性白血病以贫血、出血、感染及浸润为主要临床表现,几乎可浸润所有器官,浸润到胸膜或胸腔淋巴结则会引起胸腔积液,但浸润呼吸系统少有报道,而且患儿家属认可本疾病的进展程度,拒绝一部分相关检查,认为患儿目前情况为疾病的终末期，排斥给予患儿做一些检查等，并要求减少对患儿一些刺激，因此未及时发现胸腔积液的情况。
3.患儿反复发烧、贫血、三凹征阳性,肝脾大,腹部隆起,与医师沟通后认为患儿疾病终末期。从护士的角度，大部分护士习惯医生嘴,护士腿的工作模式,工作缺乏主动性和独立评判性思维,加之患儿易哭,查体时不能安抚,以此家属对查体比较反感。因此起初未能运用健康评估的知识给予患儿胸腹部做详细的视、触、叩、听,未详细全面评估患儿。
经验分享
1.胸腔积液分级标准:1级:无症状,仅临床检查或诊断时发现；急性白血病以贫血、出血、感染及浸润为主要临床表现,几乎可浸润所有器官,浸润到胸膜或胸腔淋巴结则会引起胸腔积液,胸腔积液为混合型呼吸困难,表现为呼吸浅快吸气与呼气均费力,常伴呼吸音减弱或消失,可有病理性呼吸音。胸腔积液通过阻碍肺通气和肺换气导致呼吸困难。患儿已出现烦躁不安,呼吸促,三凹征阳性, 双肺呼吸音粗，但医护人员因白血病浸润呼吸系统则少有报道，以呼吸道症状为首发表现的亦少见，因此起初并未考虑胸腔积液。经此案例以后工作中对于此类患儿应定期行胸片检查，及早发现并对症治疗，以提高患儿舒适度及生存质量。
2.对于接受患儿病情发展过程但对延续患儿生命,减少患儿病痛有强烈要求的家属,应做好疾病健康宣教,让患儿家属了解行胸片等相关检查及查体的必要性,以及及时发现患儿胸腔积液等并发症,及时对症处理,对于延长患儿生命及提高患儿舒适度的影响。已取得患儿家属的理解及配合。
3.患儿胸腔积液时会引起肝脾大,一侧大量胸腔积液时视诊胸廓患侧变形,触诊呼吸时积液侧扩张度降低,叩诊时不能叩出肺下界及其移动范围,听诊患侧肺泡呼吸音减弱或消失,积液区上方可闻及支气管呼吸音,但强度减弱。护土应不断学习业务知识,若能做到按护理理念,以病人为中心,主动利用叙事护理与患儿家属沟通，做好心理疏导并取得家属理解与配合，为对患儿的身体评估与治疗打下基础。丰富并提高健康评估的知识与技能，全面评估患儿，才能及时发现护理问题,不断提高自身发现问题及解决问题的能力。
4.本案例提示我们发现问题后,在考虑原发病的基础上,全面评估患者及家属,查找出现问题的根本原因。而不应主观断患儿病情,应结合临床症状,理论与实际相结合,综合考虑问题不应人云亦云,不断积累临床经验的同时不断提高解决问题的能力。
参考文献:
【1】杨岚、吕娜、靖或等.达沙替尼治疗慢性髓系白血病导致乳胸3例[J].中国实验血液学杂志.2016年第5期
【2】张端众、张红宾、王建渝等.以胸腔积液起病的急性髓细胞白血病误诊原因分析[J].临床误诊误治.2014年第1期
【3】孙玉梅、张立力.健康评估 第六版 北京：人民卫生出版社
