14:30，护士长刚上班，责任护士小王就报告：阿莫西林钠克拉维酸钾注射液变色了，看起来像丹红注射液一样。原来，14:05小王在为8床病人配置药液时，分别将10mL 0.9%氯化钠注射液加入1.2g×2支注射用阿莫西林钠克拉维酸钾中溶解，因为呼叫铃响就将未溶解好的药液放置在治疗室，待到 14:20忙完去配置该药时却发现药液已经变成橙红色，她没敢为病人输液，等着护士长来处理。护士长就将剩余的药液稀释于100mL 0.9%氯化钠注射液中，配伍液为淡黄色。
查阅说明书发现：本品溶解后应立即给药，剩余药液应废弃，不可再用。只好与药房工作人员联系，对方答应给予调换。处理完毕该事件后，护士长打开搜索引擎查阅相关资料，寻找其变色背后的原因。
原来，注射用阿莫西林钠克拉维酸钾是复方制剂，阿莫西林钠为广谱青霉素类抗生素，克拉维酸钾本身只有微弱的抗菌活性，但具有强大的广谱β-内酰胺酶抑制作用，两者合用，可保护阿莫西林免遭β-内酰胺酶水解，因而临床应用较为广泛。本品溶解、稀释后颜色开始呈淡黄色，但随着放置时间的延长颜色逐渐加深，最后呈橙红色，夏天发生变色较多，沉淀多在冬天出现。那么其发生变色和沉淀的原理究竟是什么呢？
1、水分
《中国药典》2005年版规定本品含水分不得超过4.0%。因其极具吸湿性，贮存一定时间后，阿莫西林钠和克拉维酸钾分解，导致溶解后产生变色。
2、温度
温度对阿莫西林钠和克拉维酸钾稳定性的影响均较大。40℃放置10d，制剂外观色泽明显变黄，有关物质增加，阿莫西林钠含量下降至原始含量的81%，克拉维酸钾含量下降至原始含量的45%；而室温放置10d，制剂外观色泽无变化，阿莫西林钠含量下降至原始含量的95%，克拉维酸钾含量下降至原始含量的80%。张靖贤等分别于5℃、25℃、37℃条件下观察本品NS配伍液的外观变化以及阿莫西林钠和克拉维酸钾的含量变化。结果显示5℃条件下放置浓度为2.4g/100mL的配伍液有少量沉淀，阿莫西林钠和克拉维酸钾的分解速度37℃>25℃>5℃。
3、光线
光能激发化学反应，加速药物的降解。安富荣等将阿莫西林钠和克拉维酸钾置于光照（2500LX）条件下10d，于1，3，5，10d时取样考察其稳定性，试验结果：光照考察10d，样品出现黄色斑点，有关物质稍有增加，阿莫西林钠含量下降至原始含量的90.3%，克拉维酸钾含量下降至原始含量的36.1%。张靖贤等在25℃日光照射条件下观察本品NS配伍液的变化。结果2h后浓度为1.2g/100mL的配伍液中阿莫西林钠含量由99.58%下降到97.44%，克拉维酸钾含量由97.00%下降到63.98%。说明无论是本品还是本品NS稀释液在光照下均不稳定。
4、溶媒及PH值
本品在含葡萄糖的注射液中极不稳定，并且葡萄糖含量越高，其含量下降越快，尤以克拉维酸钾明显。克拉维酸钾在10%GS中3h时克拉维酸钾含量只相当于原来的12.31%，阿莫西林钠也只有71.75%。本品在NS中相对稳定，在3h时克拉维酸钾含量只下降10%，阿莫西林钠含量下降了6.5%，即使在配液后12h仍保留了67%的克拉维酸钾和78%的阿莫西林钠。注射用阿莫西林钠克拉维酸钾在中性溶液中易被溶解，当溶液pH降低时，两者均由盐的形式变成酸的形式存在，其在水溶液中的溶解度就大大降低。一般不应在pH6.5以下的溶液中使用，否则有出现沉淀的危险。因此本品应选择NS（pH值6.5～7.0）为溶媒。
5、浓度
张靖贤等在不同温度下比较了本品与NS配伍不同浓度溶液的稳定性，结果37℃条件下放置浓度为2.4g/100mL的配伍液变色较快，3h阿莫西林钠相对含量为97.63%，克拉维酸钾相对含量为45.52%；25℃条件下放置浓度为1.2g/100mL的配伍液变色较慢，3h阿莫西林钠相对含量为98.98%，克拉维酸钾相对含量为49.56%。说明本品溶解稀释浓度越高分解越快，因此浓度应选择1.2g/100mL。
6、时间
时间（药物保存的时间、药物溶解稀释的时间、药物输注的时间）与药物的稳定性有密切关系，祝璇等按照临床实际配制粉针输液方法，取本品1.2g加入NS 10mL，振摇使其溶解，考察放置时间对阿莫西林钠、克拉维酸钾含量的影响，结果克拉维酸钾含量在0.5h已下降了15%左右，阿莫西林钠含量也下降了10%。用NS稀释配制成静脉滴注的溶液时，克拉维酸钾含量下降10%约2.5h，而阿莫西林钠含量下降稍缓，3h时平均下降8%左右。因此本品在用NS溶解后，应立即稀释。从药液配制到完成滴注，全过程最好不超过2h。
看了同仁们的研究报告，我们应该明白：
由于阿莫西林钠和克拉维酸钾在分子结构上均为含有β-内酰胺结构的化合物，对光、热、湿均不稳定，其中克拉维酸钾极易引湿，遇水极易分解。因此药库、门诊药房和病区药房均应建立阴凉库(20℃以下)，本品应密闭，在凉暗干燥处（≤20℃）保存；在溶解、稀释和输注过程中也尽可能在阴凉处并避光。
阿莫西林钠克拉维酸钾在含有葡萄糖、葡聚糖或酸性碳酸盐的溶液中不稳定，在pH 6.5以下的溶液中可能出现沉淀，因此，使用NS（pH值6.5～7.0）为溶媒较为稳定。
阿莫西林钠克拉维酸钾NS配伍液浓度越高分解越快。因此在用NS（pH值6.5～7.0）溶解后，应立即稀释至1.2g/100mL，30min内完成静脉滴注，整个输液过程最好控制在2h内（20℃以下暗处）。
大家在临床中还遇到哪些药物出现神秘的变色现象？提醒我们注意什么？不妨拿出来在「护士网微信（微信号：hushi120）」交流一二吧！
参考文献
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3.张靖贤，林自中，黄鲜娇.注射用阿莫西林克拉维酸钾与氯化钠注射液稳定性考察[J].中国药房，2003，14（12）：750.
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5.沈黎明.注射用阿莫西林克拉维酸钾配液变色和沉淀的原因分析[J].中国医药，2008，3（2）：119-120.
