护理查房 ：急性心肌梗死
查房病例：
患者胡德成，男性、44岁、汉族、于是2010年1月3日16：4 0平车推入CCU病房，以“冠心病，急性下壁心梗，心功能1级，慢性胃炎”为诊断收住。
护理查体：首测T：36、6C，P：60次/分 R：20 次/分BP：120/80mmg自主体位，神志清、脉律齐、口唇微绀、双下肢不肿。主诉：心前区烧灼样胀痛，向肩背部放射，疼痛持续30小时，有轻微恶心、无呕吐，无出、心慌胸闷，气短症状。
实验室检查：患者入院后急查血常规、凝血四项、急诊生化、D二聚体、肌钙蛋白，结果提示：肌钙蛋白阳性、心肌酶结果正常、心梗三项：肌红蛋白升高：114 ng /L肌钙蛋白、同功酶（ckmb）正常，D二聚体0.1mgL心电图示：ST段抬高性心肌梗死。
入院后护理上给予指导病人立即卧床休息，保持情绪稳定，给予吸氧、心电监测、指脉氧监测。治疗上给予皮下注射吗啡针5mg，静点硝酸甘油针5mg、潘托洛克40mg，口服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，阿托伐他啶80mg，皮下注射低分子肝素针6000。19：00患者胸痛缓解。1月4日复查：心肌酶升高，治疗上继续给于抗栓抗凝稳定斑块、扩血管对症处理。1月8日11：00患者在局麻下行冠状动脉造影术+支架置入术，术中放入一枚支架。12：30返回病房，观察患者右侧桡动脉穿刺处敷料干燥、无渗出，右上肢皮肤颜色、温度、感觉正常，末梢血运好。治疗上给予低分子肝素6000u、Q12h皮下注射，给予补液抗炎抗血小板凝集。
根据病人情况现已提出以下相关护理诊断及相关护理措施：
1 疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关
护理措施：
（1）饮食与休息：起病后4-12小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过度到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少食多餐。发病12小时内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，有利于缓解疼痛。
（2）给氧：鼻导管给氧，氧流量2—5升/min，以增强心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。
（3）心理护理：疼痛发作时应有专人陪伴，鼓励病人战胜疾病的信心。
（4）止痛治疗的护理：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。给予硝酸酯类药物时应随时监测血压的变化，维持收缩压在100mmhg以上。
2 活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。
护理措施：
（1）评估进行康复训练的适应症：评估病人的年龄、病情进展、心肌梗死的范围及有无并发症等。可根据病人的具体情况制定训练计划：急性期24小时内觉对卧床休息，心肌梗死后5-7天后可在病室内行走，逐渐增加活动量，若有并发症，则应适当延长卧床时间。
（2）解释合理活动的重要性：向病人讲明活动耐力恢复是一个循序渐进的进程，既不能操之过急，过早或过度活动，也不能因担心病情而不敢活动。急性期卧床休息可减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量，缩小梗死范围，有利于心功能的恢复；病情稳定后应逐渐增加活动量，可促进侧支循环的形成，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成、便秘、肺部感染等并发症。
（3）活动时的监测：开始进行康复训练时，必须在护理人员的监测下进行，以不引起任何不适为度。
3 有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。
护理措施：
指导病人采取通便措施：合理饮食，及时增加富含纤维素的食物如水果、蔬菜的摄入；无糖尿病者每天清晨给予蜂蜜20ml加温开水同饮；适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动。一般在病人无腹泻的情况下常规应用缓泻剂，以防止便秘时用力排便导致病情加重。床边使用坐便器比床上使用便盆较为舒适，可允许病人床边使用坐便器，排便时应提供隐蔽条件，如屏风遮挡。一旦出现排便困难，应立即告知医护人员，可使用开塞露或低压盐水灌肠。
4潜在并发症：心律失常
急性期严密心电监测，及时发现心率及心律的变化，在心肌梗死溶栓治疗后24h内易发生再灌注性心律失常，特别是溶栓治疗即刻至溶栓后24h内应设专人床旁心电监测。
5潜在并发症：心力衰竭
急性心肌梗死病人在起病最初几天，甚至在梗死演变期可发生心力衰竭，特别是急性左心衰竭。应严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等，听诊肺部有无湿罗音。避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理。
疾病相关知识：
一、 概念
心急梗死是心肌缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，是相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。
二、病因及发病机制
本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所至），造成一支或多支血管官腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。
三、临床表现
1、先兆 50%--81.2%的病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。
2、症状
（1）疼痛：为最早出现的最突出的症状。疼痛的性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。部分病人疼痛可向上腹部放射而被误诊为急腹症或因疼痛向下颌、颈部、背部放射而误诊为其他疾病。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。
（2）全身症状：一般在疼痛发生后24—48h出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。
（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛。
（4）心律失常：大部分病人都有心律失常，多发生在起病1—2天，24h内最多见。
（5）低血压和休克：疼痛发作期间血压下降常见，但未必是休克，如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmhg，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷等，一般多发生在起病后数小时至1周内，主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排量急剧下降所致。
（6）心力衰竭：主要为急性做心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。
四、实验室检查：
（1）血液检查：起病24—48小时后白细胞计数增高，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高均可持续1—3周。
（2）血清心肌坏死标记物增高：1、心肌肌钙蛋白I（cTnI）或T(cTnT)在起病3—4小时后升高，cTnI于11—24小时达高峰，7—10天降至正常，cTnT于24—48小时达高峰，10—14天降至正常。2、肌红蛋白于起病后2小时内即升高，12小时内达高峰，24—48小时内恢复正常。3、肌酸激酶（CK）在起病6小时内增高，12小时达高峰，3-4天恢复正常。4、肌酸激酶同功酶（CKMB）在起病后4小时内增高，16-12小时达高峰，3-4天恢复正常。5天门冬酸氨基转移酶（AST）在起病6-10小时候升高，24小时达高峰，3-6天后降至正常。
五、治疗原则
对于急性心肌梗死，强调及早发现、早入院治疗，尽早的使心肌血液再灌注以挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常和各种并发症，防止猝死。
1、一般治疗 休息，吸氧，监测，药物治疗。
溶栓疗法--溶栓药物的应用：
尿激酶：150—200万U，30分钟内静滴。
2、解除疼痛 哌替啶或吗啡
3、再灌注心肌
（1）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血液灌注的方法。包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）、经皮冠状动脉内支架植入术、冠状动脉内旋切术等，统称为冠状动脉介入治疗。其中，PTCA和支架植入术是冠心病的重要治疗手段。
术前护理：
①心理护理：根据病人实际情况，采取适当的方式向病人及家属讲解手术的必要性和安全性，手术的过程、方法和注意事项，以解除思想顾虑和精神紧张。必要时术前应用地西泮，保证充足睡眠。
②辅助检查：完成必要的实验室检查。
③皮肤准备：行双侧腹股沟及会阴部、双上肢穿刺术区备皮及清洁皮肤。
④训练病人床上排尿，指导病人衣着舒适。
⑤术前口服抗血小板凝集药物。
⑥拟行桡动脉穿刺者，术前行Allen试验。
⑦留置静脉套管针，应避免在术侧上肢。
术后护理：
①心电、血压监护至少24小时。
②腹股沟手术，一般术后4—6小时即可拔除鞘管，沙袋压迫6—8小时，术侧肢体制动24小时，防止出血。经桡动脉穿刺者术后立即拔除鞘管，局部按压彻底止血后加压包扎。
③术后鼓励病人多饮水，以加速造影剂的排泄；指导病人合理饮食，少食多餐，避免过饱；保持大便通畅；加强生活护理，满足病人生活需要。
④抗凝治疗的护理：术后常规给予低分子肝素皮下注射，注意观察有无出血倾向，如伤口渗血、牙龈出血、鼻出血、血尿、血便、呕血等。
⑤常规使用抗生素3—5天，预防感染。
⑥穿刺血管损伤的并发症：采取正确的压迫方法，交代病人正确的卧床方法，术后观察肢体皮肤颜色、温度、感觉改变。尿潴留：系因病人不习惯床上排尿而引起。低血压：多为拔鞘管时伤口局部加压后引发血管迷走反射所致。
六、护理要点
1、指导病人绝对卧床休息，保持病室肃静，谢绝探视，减少不良刺激，使病人得到充分的休息，满足病人生活所需。
2、严密观察病情变化，给予心电监测，疼痛实际是通知医生给予处理。
3、做好病人的心理护理，并备好各种抢救药品及抢救器械。
4、给予持续中流量吸氧（3—5升/分），24—48小时以后根据病情间断吸氧或停用。
5、指导病人进低盐、低脂、低胆固醇、高维生素、清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜过饱，避免刺激性食物与饮料，避免进食产气食物，禁烟酒。
6、指导病人在床上排便，排便时勿用力，保持大便通畅。
7、严格掌握输液量及输液速度，注意有无肺水肿出现，准确记录24小时出入量。
