二十五、心肺复苏基本生命支持术
（一）目的
以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。
（二）实施要点
1.评估患者:
(1)判断患者意识:呼叫患者、轻拍患者肩部。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。
(2)判断患者呼吸：通过看、听、感觉（看：胸部有无起伏；听：有无呼吸音；感觉：有无气流逸出。）三步骤来完成，判断时间为10秒钟，无反应表示呼吸停止,应立即给予人工呼吸。
(3)判断患者颈动脉搏动：术者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），旁开两指，至胸锁乳突肌前缘凹陷处。判断时间为10秒钟。如无颈动脉搏动，应立即进行胸外按压。
2.操作要点:
(1)开放气道:
将床放平，如果是软床，胸下需垫胸外按压板，将患者放置于仰卧位。
‚如有明确呼吸道分泌物，应当清理患者呼吸道，取下活动义齿。
ƒ开放气道，采用仰头抬颏法。
(2)人工呼吸:
口对口人工呼吸：送气时捏住患者鼻子，呼气时松开，送气时间为1秒，见胸廓抬起即可。
‚应用简易呼吸器：将简易呼吸器连接氧气，氧流量8-10升/分，一手固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400—600毫升，频率10—12次/分。
(3)胸外按压：
按压部位：胸骨中下1/3处。
‚按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。
ƒ按压幅度：使胸骨下陷4-5厘米，而后迅速放松，反复进行。
„按压时间:放松时间=1:1。
…按压频率:100次/分。
†胸外按压:人工呼吸=30：2。
‡操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及人工呼吸10秒钟，如已恢复，进行进一步生命支持；如颈动脉搏动及人工呼吸未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。
（三）注意事项
1.人工呼吸时送气量不宜过大，以免引起患者胃部胀气。
2.胸外按压时要确保足够的频率及深度，尽可能不中断胸外按 压，每次胸外按压后要让胸廓充分的回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。
3.胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直。按压时，手掌掌根不能离开胸壁。
二十六、经鼻/口腔吸痰法
（一）目的
清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
（二）实施要点
1.评估患者:
(1)了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。
(2)患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。
(3)对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。
2.操作要点:
(1)做好准备,携物品至患者旁，核对患者,帮助患者取合适体位。
(2)连接导管，接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节合适的负压。
(3)检查患者口腔，取下活动义齿。
(4)连接吸痰管，滑润冲洗吸痰管。
(5)插管深度适宜，吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰。
(6)如果经口腔吸痰，告诉患者张口。对昏迷患者可以使用压舌板或者口咽气道帮助其张口，吸痰方法同清醒患者，吸痰毕,取出压舌板或者口咽气道。
(7)清洁患者的口鼻，帮助患者恢复舒适体位。
3.指导患者:
(1)如果患者清醒，安抚患者不要紧张，指导其自主咳嗽。
(2)告知患者适当饮水，以利痰液排除。
（三）注意事项
1.按照无菌操作原则，插管动作轻柔，敏捷。
2.吸痰前后应当给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过15秒，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔 3－5 分钟，患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用一次。
3.如患者痰稠,可以配合翻身扣背、雾化吸入；患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时，应当立即停止吸痰,休息后再吸。
4.观察患者痰液性状、颜色、量。
二十七、经气管插管/气管切开吸痰法
（一）目的
保持患者呼吸道通畅，保证有效的通气。
（二）实施要点
1.评估患者:
(1)了解患者病情、意识状态。
(2)了解呼吸机参数设置情况。
(3)对清醒患者应当进行解释,取得患者配合。
2.操作要点：
(1)做好准备,携物品至患者旁，核对患者。
(2)将呼吸机的氧浓度调至100%，给予患者纯氧2分钟，以防止吸痰造成的低氧血症。
(3)接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置，调节压力（成人为150—200mmHg）。
(4)打开冲洗水瓶。
(5)撕开吸痰管外包装前端，一只手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负压管相连。
(6)非无菌手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机接头放在无菌纸巾上。用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压，边上提边旋转边吸引，避免在气管内上下提插。
(7)吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予患者100%的纯氧2分钟，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。
(8)冲洗吸痰管和负压吸引管，如需再次吸痰应重新更换吸痰管。
(9)吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。
(10)协助患者取安全、舒适体位。
（三）注意事项
1.操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入。
2.注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。
3.吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2,负压不可过大，进吸痰管时不可给予负压，以免损伤患者气道。
4.注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。
5.冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能混用。
6.吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、呼吸、血氧饱和度的明显改变时,应当立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。
二十八、心电监测技术
（一）目的
监测患者心率、心律变化。
（二）实施要点
1.评估要点：
(1)评估患者病情、意识状态。
(2)评估患者皮肤状况。
(3)对清醒患者，告知监测目的及方法，取得患者合作。
(4)评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。
2.操作要点：
(1)检查监测仪功能及导线连接是否正常。
(2)清洁患者皮肤，保证电极与皮肤表面接触良好。
(3)将电极片连接至监测仪导联线上，按照监测仪标识要求贴于患者胸部正确位置，避开伤口，必要时应当避开除颤部位。
(4)选择导联，保证监测波形清晰、无干扰，设置相应合理的报警界限。
3.指导患者：
(1)告知患者不要自行移动或者摘除电极片。
(2)告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。
(3)指导患者学会观察电极片周围皮肤情况，如有痒痛感及时告诉医护人员。
（三）注意事项
1.根据患者病情，协助患者取平卧位或者半卧位。
2.密切观察心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。
3.每日定时回顾患者24小时心电监测情况，必要时记录。
4.正确设定报警界限，不能关闭报警声音。
5.定期观察患者粘贴电极片处的皮肤，定时更换电极片和电极片位置。
6.对躁动患者,应当固定好电极和导线，避免电极脱位以及导线打折缠绕。
7.停机时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。
二十九、血氧饱和度监测技术
（一）目的
监测患者机体组织缺氧状况。
（二）实施要点
1.评估患者:
(1)了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。
(2)向患者解释监测目的及方法，取得患者合作。
(3)评估局部皮肤或者指（趾）甲情况。
(4)评估周围环境光照条件,是否有电磁干扰。
2.操作要点:
(1)准备好脉搏血氧饱和度监测仪，或者将监测模块及导线与多功能监护仪连接，检测仪器功能是否完好。
(2)清洁患者局部皮肤及指（趾）甲。
(3)将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处，使其光源透过局部组织，保证接触良好。
(4)根据患者病情调整波幅及报警界限。
3.指导患者：
(1)告知患者不可随意摘取传感器。
(2)告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。
（三）注意事项
1.观察监测结果，发现异常及时报告医师。
2.下列情况可以影响监测结果：患者发生休克、体温过低、使用血管活性药物及贫血等。周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。
3.注意为患者保暖，患者体温过低时,采取保暖措施。
4.观察患者局部皮肤及指（趾）甲情况，定时更换传感器位置。
三十、输液泵/微量泵的使用技术
（一）目的
准确控制输液速度，使药物速度均匀、用量准确并安全地进入患者体内发生作用。
（二）实施要点
1.评估患者：
(1)了解患者身体状况,向患者解释,取得患者合作。
(2)评估患者注射部位的皮肤及血管情况。
2.操作要点：
(1)核对医嘱，做好准备。
(2)安全准确地放置输液泵。
(3)正确安装管路于输液泵，并与患者输液器连接。
(4)按照医嘱设定输液速度和输液量以及其他需要设置的参数。
(5)使用微量输液泵应将配好药液的注射器连接微量输液泵泵管,注射器正确安装于微量输液泵。
3.指导患者：
(1)告知患者使用输液泵的目的, 输入药物的名称、输液速度。
(2)告知患者输液肢体不要进行剧烈活动。
(3)告知患者及家属不要随意搬动或者调节输液泵，以保证用药
安全。
(4)告知患者有不适感觉或者机器报警时及时通知医护人员。
（三）注意事项
1.正确设定输液速度及其他必需参数，防止设定错误延误治疗。
2.护士随时查看输液泵的工作状态，及时排除报警、故障，防止液体输入失控。
3.注意观察穿刺部位皮肤情况，防止发生液体外渗，出现外渗及时给予相应处理。
三十一、除颤技术
（一）目的
纠正患者心律失常。
（二）实施要点
1.评估要点：
了解患者病情状况，评估患者意识、心电图状况以及是否有室颤波。
2.操作要点：
(1)迅速携除颤器及导电糊或者生理盐水纱布至患者旁。
(2)监测患者心律。
(3)在电极板上涂以适量导电糊或者生理盐水纱布，涂抹均匀。
(4)确认电复律方式为非同步方式，能量选择正确。
(5)电极板位置安放正确，电极板与皮肤紧密接触, 压力适当。
(6)再次观察心电示波，确实需要除颤，充电后双手拇指同时按
压放电按钮电击除颤。
（三）注意事项
1.除颤前确定患者除颤部位无潮湿、无敷料。如患者带有植入性起搏器，应注意避开起搏器部位至少10厘米。
2.除颤前确定周围人员无直接或者间接与患者接触。
3.操作者身体不能与患者接触，不能与金属类物品接触。
4.动作迅速，准确。
5.保持除颤器完好备用。
三十二、轴线翻身法
（一）目的
1.协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术、髋关节术后的患者在床上翻身。
2.预防脊椎再损伤及关节脱位。
3预防压疮，增加患者舒适感。
（二）实施要点
1.评估患者:
(1)了解患者病情、意识状态及配合能力。
(2)观察患者损伤部位、伤口情况和管路情况。
2.操作要点:
(1)核对患者，帮助患者移去枕头，松开被尾。
(2)三位操作者站于患者同侧，将患者平移至操作者同侧床旁。
(3)患者有颈椎损伤时，一操作者固定患者头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一起缓慢移动，第二操作者将双手分别置于肩部、腰部，第三操作者将双手分别置于腰部、臀部，使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上，翻转至侧卧位。患者无颈椎损伤时，可由两位操作者完成轴线翻身。
(4)将一软枕放于患者背部支持身体，另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状。
3.指导患者：
告知患者翻身的目的和方法，以取得患者的配合。
（三）注意事项
1.翻转患者时，应注意保持脊椎平直，以维持脊柱的正确生理弯度，避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓损伤和关节脱位。翻身角度不可超过60度，避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。
2.患者有颈椎损伤时，勿扭曲或者旋转患者的头部，以免加重神经损伤引起呼吸机麻痹而死亡。
3.翻身时注意为患者保暖并防止坠床。
4.准确记录翻身时间。
三十三、患者搬运法
协助患者移向床头法
（一）目的
帮助滑向床尾而自己不能移动的患者移向床头，使患者舒适。
（二）实施要点
1.评估患者：
(1)了解患者病情、意识状态、肢体肌力、配合能力。
(2)了解患者有无约束、各种管路情况。
(3)对清醒地患者,解释操作目的,取得患者合作。
2.操作要点：
(1)一人帮助患者移向床头法:视患者病情放平床头，将枕头横立于床头，避免撞伤患者；使患者仰卧屈膝，双手握住床头板，双脚蹬床面；护士用手稳住患者双脚，同时在臀部提供助力，使其上移；放回枕头，抬高床头，整理床单位。
(2)两人帮助患者移向床头法：视患者病情放平床头，将枕头横立于床头，避免撞伤患者；护士两人分别站在床的两侧，交叉托住患者颈、肩及腰臀部，两人同时用力，协调地将患者抬起，移向床头；亦可两人同侧，一人托住颈、肩及腰部，另一人托住臀部及腘窝，同时抬起患者移向床头；放回枕头，抬高床头，整理床单位。
3．指导患者：
(1)告知患者操作目的、方法，取得配合。
(2)指导患者与护士同时用力。
（三）注意事项
1.注意遵循节力原则。
2.护士动作轻稳，避免对患者的拉、拽等动作，防止关节脱位，使患者舒适、安全。
协助患者由床上移至平车法
（一）目的
运送不能下床的患者。
（二）实施要点
1.评估患者：
(1)了解患者病情、意识状态、肢体肌力、配合能力。
(2)了解患者有无约束、各种管路情况。
(3)对清醒地患者,解释操作目的,取得患者合作。
2.操作要点：
(1)挪动法：适用于能在床上配合动作者。具体方法是:移开床旁桌、椅，松开盖被，帮助患者移向床边；平车与床平行并紧靠床边，将盖被平铺于平车上；护士抵住平车，帮助患者按上身、臀部、下肢的顺序向平车挪动（从平车移回床上时，先助患者移动下肢、臀部，再移动上身），为患者盖好被，使患者舒适。
(2)一人法：适用于儿科患者或者体重较轻的患者。具体方法是：将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车；松开盖被，协助患者穿衣；将盖被铺于平车上，患者移至床边；协助患者屈膝，一臂自患者腋下伸至肩部外侧，一臂伸入患者大腿下；将患者双臂交叉于搬运者颈后，托起患者移步转身，将患者轻放于平车上，为患者盖好被。
(3)两人法：适用于不能自行活动或者体重较重者。具体方法是：将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车；松开盖被，协助患者穿衣，将盖被平铺于平车上；二人站于床同侧，将患者移至床边；一名护士一手托住患者颈肩部，另一手托住患者腰部，另一名护士一手托住患者臀部，另一手托住患者使患者身体稍向护士倾斜，两名护士同时合力抬起患者，移步转向平车，将患者轻放于平车上，为患者盖好被。
(4)三人法：适用于不能自行活动或者体重较重者。具体方法是：将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车；松开盖被，协助患者穿衣，将盖被平铺于平车上；三人站于床同侧，将患者移至床边；一名护士托住患者头、肩胛部，另一名护士托住患者背部、臀部，第三名护士托住患者腘窝、小腿部，三人同时抬起，使患者身体稍向护士倾斜，同时移步转向平车，将患者轻放于平车上，为患者盖好被。
(5)四人法：适用于病情危重或者颈腰椎骨折患者。具体方法是：移开床旁桌、椅，推平车与床平行并紧靠床边；在患者腰、臀下铺中单；一名护士站于床头，托住患者头及颈肩部，第二名护士站于床尾，托住患者两腿，第三名护士和第四名护士分别站于床及平车两侧，紧握中单四角，四人合力同时抬起患者，轻放于平车上，为患者盖好被；患者从平车返回病床时，则反向移动。
(6)“过床易”使用法：适用于不能自行活动的患者。具体方法是：移开床旁桌、椅，推平车与床平行并紧靠床边，平车与床的平面处于同一水平，固定平车；护士分别站于平车与床的两侧并抵住，站于床侧护士协助患者向床侧翻身，将“过床易”平放在患者身下三分之一或者四分之一，向斜上方45度轻推患者；站于车侧护士，向斜上方45度轻拉协助患者移向平车，待患者上平车后，协助患者向车侧翻身，将“过床易”从患者身下取出。
3.指导患者：
(1)告知患者操作的目的、方法，以取得配合。
(2)告知患者配合移动时的注意事项。
（三）注意事项
1.搬运患者时动作轻稳，协调一致，确保患者安全、舒适。
2.尽量使患者靠近搬运者，已达到节力。
3.将患者头部置于平车的大轮端,以减轻颠簸与不适。
4.推车时车速适宜。护士站于患者头侧，以观察病情,下坡时应使患者头部在高处一端。
5.对骨折患者,应在平车上垫木板，并固定好骨折部位再搬运。6.在搬运患者过程中保证输液和引流的通畅。
三十四、患者约束法
（一）目的
1.对自伤、可能伤及他人以及的患者限制其身体或者肢体活动，确保患者安全，保证治疗、护理顺利进行。
2.防止患儿过度活动，以利于诊疗操作顺利进行或者防止损伤肢体。
（二）实施要点
1.评估患者:
(1)评估患者病情、意识状态、肢体活动度、约束部位皮肤色泽、温度及完整性等。
(2)评估需要使用保护具的种类和时间。
(3)向患者和家属解释约束的必要性,保护具作用及使用方法,取得配合。
2.操作要点:
(1)肢体约束法：暴露患者腕部或者踝部；用棉垫包裹腕部或者踝部；将保护带打成双套结套在棉垫外，稍拉紧，使之不松脱；将保护带系于两侧床缘；为患者盖好被整理床单位及用物。
(2)肩部约束法: 暴露患者双肩；将患者双侧腋下垫棉垫；将保护带置于患者双肩下，双侧分别穿过患者腋下，在背部交叉后分别固定于床头；为患者盖好被，整理床单位及用物。
(3)全身约束法：多用于患儿的约束。具体方法是：将大单折成自患儿肩部至踝部的长度，将患儿放于中间；用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧，自患儿腋窝下掖于身下，再将大单的另一侧包裹手臂及身体后，紧掖于靠护士一侧身下；如患儿过分活动，可用绷带系好。
3.指导患者:
(1)告知患者及家属实施约束的目的、方法、持续时间,使患者和家属理解使用保护具的重要性、安全性，征得同意方可使用。
(2)告知患者和家属实施约束中,护士将随时观察约束局部皮肤有无损伤、皮肤颜色、温度、约束肢体末梢循环状况，定时松解。
(3)指导患者和家属在约束期间保证肢体处于功能位，保持适当的活动度。
（三）注意事项
1.实施约束时,将患者肢体处于功能位，约束带松紧适宜，以能伸进一、二手指为原则。
2.密切观察约束部位的皮肤状况。
3.保护性约束属制动措施，使用时间不宜过长,病情稳定或者治疗结束后，应及时解除约束。需较长时间约束者，每2小时松解约束带1次并活动肢体,并协助患者翻身。
4.准确记录并交接班，包括约束的原因、时间，约束带的数目，约束部位，约束部位皮肤状况，解除约束时间等。
三十五、痰标本采集法
（一）目的
根据医嘱采集患者痰标本,进行临床检验,为诊断和治疗提供依据。
（二）实施要点
1.评估患者:
(1)询问、了解患者身体状况，向患者解释，取得配合。
(2)观察患者口腔黏膜有无异常和咽部情况。
2.操作要点:
(1)核对医嘱，做好准备。
(2)指导或者帮助患者按要求排痰。
(3)为人工辅助呼吸者吸痰时，要带无菌手套，将痰液收集器连接在负压吸引器上，正确留取标本。
(4)注明标本留取时间，并按照要求送检。
3.指导患者:
(1)告知患者检查目的、采集方法、采集时间。
(2)指导患者正确留取痰标本,告知患者留取痰液前要先漱口，然后深吸气，用力咳出第一口痰，留于容器中。
(3)告知患者不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰中。
（三）注意事项
1.护士在采集过程中要注意根据检查目的选择正确的容器。
2.患者做痰培养及痰找瘤细胞检查时,应及时送检。
3.留取24小时痰液时，要注明起止时间。
三十六、咽拭子标本采集法
（一）目的
取患者咽部及扁桃体分泌物做细菌培养。
（二）实施要点
1.评估患者:
(1)了解患者病情、口腔黏膜和咽部感染情况。
(2)向患者解释,取得配合。
2.操作要点:
(1)核对医嘱,做好准备。
(2)让患者用清水漱口，然后让患者张口发“啊”音，必要时使用压舌板。
(3)取出培养管中的拭子轻柔、迅速地擦拭两腭弓、咽及扁桃体。
(4)试管口在酒精灯火焰上部消毒。
(5)将拭子插入试管中，塞紧瓶塞。
(6)注明标本留取时间，及时送检。
3.指导患者：
告知患者检查目的、采集方法、采集时间。
（三）注意事项
1.操作过程中，应注意瓶口消毒，保持容器无菌。
2.最好在使用抗菌药物治疗前采集标本。
三十七、洗胃技术
（一）目的
1.通过实施洗胃抢救中毒患者，清除胃内容物，减少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和解毒。
2.减轻胃粘膜水肿,预防感染。
（二）实施要点
1.评估患者:
(1)了解患者病情，安抚患者，取得患者合作。
(2)对中毒患者,了解患者服用毒物的名称、剂量及时间等。
(3)评估患者口鼻腔皮肤及粘膜有无损伤、炎症或者其他情况。
2.操作要点：
(1)口服洗胃法: 患者取坐位，取下患者活动性义齿，将一次性围裙围至患者胸前，水桶放于患者面前；用压舌板刺激患者咽后壁或者舌根诱发呕吐，遵医嘱留取毒物标本送检；协助患者每次饮洗胃液300～500毫升，用压舌板刺激患者咽后壁或者舌根诱发呕吐，如此反复进行，直至洗出液水清、嗅之无味为止。
(2)自动洗胃机洗胃法：连接洗胃机并打开电源；患者取左侧卧位，昏迷者取去枕平卧位，头偏向一侧；取下患者活动性义齿，取一次性围裙围于胸前，置弯盘及纱布于口角旁；润滑胃管，据患者情况选择胃管插入的深度；确定胃管在胃内后，遵医嘱留取毒物标本送检；连接洗胃机管道，调节参数，每次注入洗胃液300～500毫升；洗胃过程中，密切观察患者病情、生命体征变化及洗胃情况，观察洗胃液出入量的平衡、洗出液的颜色、气味。
（三）注意事项
1.插管时动作要轻快，切勿损伤患者食管及误入气管。
2.患者中毒物质不明时，及时抽取胃内容物送检，应用温开水或者生理盐水洗胃。
3.患者洗胃过程中出现血性液体，立即停止洗胃。
4.幽门梗阻患者,洗胃宜在饭后4-6小时或者空腹时进行，并记录胃内潴留量，以了解梗阻情况，供补液参考。
5.吞服强酸、强碱等腐蚀性毒物患者，切忌洗胃，以免造成胃穿
孔。
6.及时准确记录灌注液名称、液量，洗出液量及其颜色、气味等洗胃过程。
7．保证洗胃机性能处于备用状态。
三十八、“T”管引流护理
（一）目的
1.防止患者发生胆道逆行感染。
2.通过日常护理保证引流的有效性。
3.观察胆汁的量、颜色、性质。
（二）实施要点
1.评估患者：
(1)询问、了解患者病情。
(2)评估患者“T”管引流情况。
2.操作要点：
(1)做好准备,协助患者摆好体位，暴露“T”管及右腹壁，注意遮挡患者。
(2)将固定于腹壁外的“T”管，连接引流袋，引流袋应低于“T”管引流口平面。
(3)维持有效引流，引流管勿打折、勿弯曲，嘱患者保持有效体位，即平卧时引流管应低于腋中线，站立或者活动时不可高于腹部引流口平面，防止引流液逆流。
(4)观察胆汁颜色、性质、量，并记录。
(5)根据患者情况每天或者隔日更换引流袋一次,具体方法是:铺垫巾于所换引流管口处的下方，用止血钳夹住引流管近端，将新引流袋检查后挂于床边，出口处拧紧；一手捏住引流管，一手捏住引流袋自接口处断开，将旧引流袋放于医用垃圾袋中；消毒引流管口周围，将新的引流袋与引流管连接牢固，观察有无引流液引出并妥善固定。
(6)“T”管拔除后，局部伤口以凡士林纱布堵塞，1-2日会自行封闭，观察伤口渗出情况，体温变化、皮肤巩膜黄染、呕吐、腹痛、腹胀等情况。
3.指导患者:
(1)告知患者放置或者更换引流袋的注意事项；
(2)指导患者在身体活动过程中保护“T”管。
（三）注意事项
1.严格执行无菌操作，保持胆道引流管通畅。
2.妥善固定好管路，操作时防止牵拉，以防“T”管脱落。
3.保护患者引流口周围皮肤，局部涂氧化锌软膏，防止胆汁浸渍引起局部皮肤破溃和感染。
三十九、造口护理技术
（一）目的
1.保持造口周围皮肤的清洁。
2.帮助患者掌握正确护理造口的方法。
（二）实施要点
１.评估患者：
(1)询问、了解患者对护理造口方法和知识掌握程度。
(2)了解患者造口类型及造口情况。
(3)评估患者造口的功能状况。
(4)评估患者自理程度，以决定护理的方式。
２.操作要点：
(1)协助患者取舒适卧位，必要时使用屏风遮挡。
(2)由上向下撕离已用的造口袋，并观察内容物。
(3)温水清洁造口及周围皮肤，并观察周围皮肤及造口的情况。
(4)用造口量度表量度造口的大小、形状。
(5)绘线，做记号。
(6)沿记号修剪造口袋底盘，必要时可涂防漏膏、保护膜。
(7)撕去粘贴面上的纸，按照造口位置由下而上将造口袋贴上，夹好便袋夹。
3.指导患者：
(1)向患者解释利用造口袋进行造口管理的重要性，强调患者学会操作的必要性。
(2)向患者介绍造口特点以减轻恐惧感，引导其尽快接受造口的现实而主动参与造口自我管理。
（三）注意事项
１.护理过程中注意向患者详细讲解操作步骤。
２.更换造口袋时应当防止袋内容物排出污染伤口。
３.撕离造口袋时注意保护皮肤，防止皮肤损伤。
4.注意造口与伤口距离，保护伤口，防止污染伤口。
5.贴造口袋前应当保证造口周围皮肤干燥。
6.造口袋裁剪时与实际造口方向相反，不规则造口要注意裁剪方向。
7.造口袋底盘与造口粘膜之间保持适当空隙（1-2毫米），缝隙过大粪便刺激皮肤易引起皮炎，过小底盘边缘与粘膜摩擦将会导致不适甚至出血。
8.如使用造口辅助用品应当在使用前认真阅读产品说明书，如使用防漏膏应当按压底盘15-20分钟。
9.教会患者观察造口周围皮肤的血运情况，并定期手扩造口，防止造口狭窄。
四十、膀胱冲洗护理
（一）目的
1.使尿液引流通畅。
2.治疗某些膀胱疾病。
3.清除膀胱内的血凝块、粘液、细菌等异物，预防膀胱感染。
4.前列腺及膀胱手术后预防血块形成。
（二）实施要点
1.评估患者：
(1)询问、了解患者病情，向患者解释，取得合作。
(2)了解患者尿液的性状、有无尿频、尿急、尿痛、膀胱憋尿感，是否排尽尿液及尿管通畅情况。
2.操作要点：
(1)进行核对，做好准备。
(2)洗手，戴口罩。
(3)将膀胱冲洗液悬挂在输液架上，将冲洗管与冲洗液连接，Y形管一头连接冲洗管、另外两头分别连接导尿管和尿袋。连接前对各个连接部进行消毒。
(4)打开冲洗管，夹闭尿袋，根据医嘱调节冲洗速度。
(5)夹闭冲洗管，打开尿袋，排出冲洗液。如此反复进行。
(6)在持续冲洗过程中，观察患者的反应及冲洗液的量及颜色。评估冲洗液入量和出量，膀胱有无憋胀感。
(7)冲洗完毕，取下冲洗管，消毒导尿管口接尿袋，妥善固定，位置低于膀胱，以利引流尿液。
(8)协助患者取舒适卧位。
（三）注意事项
1.严格执行无菌操作，防止医源性感染。
2.冲洗时若患者感觉不适，应当减缓冲洗速度及量，必要时停止冲洗，密切观察，若患者感到剧痛或者引流液中有鲜血时，应当停止冲洗，通知医师处理。
3.冲洗时，冲洗液瓶内液面距床面约60厘米，以便产生一定的压力，利于液体流入，冲洗速度根据流出液的颜色进行调节，一般为80-100滴/分钟；如果滴入药液，须在膀胱内保留15-30分钟后再引流出体外，或者根据需要延长保留时间。
4.寒冷气候，冲洗液应加温至35℃左右，以防冷水刺激膀胱，引起膀胱痉挛。
5.冲洗过程中注意观察引流管是否通畅。
四十一、脑室引流管的护理
（一）目的
1.保持引流通畅。
2.防止逆行感染。
3.便于观察脑室引流液性状、颜色、量。
（二）实施要点
1.评估患者：
(1)了解患者病情、生命体征，向患者解释、取得合作。
(2)询问患者有无头痛等主观感受。
２.操作要点：
(1)进行核对，做好准备。
(2)观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。
(3)严密观察脑脊液引流量、颜色、性质及引流速度。
(4)保持引流通畅，穿刺部位干燥，引流系统的密闭性。
(5)引流袋悬挂高度应当高于脑平面10－20厘米，以维持正常颅内压。
(6)每日更换头部无菌治疗垫巾，并在无菌操作下更换引流袋。
(7)保证患者体位舒适。
３.指导患者：
(1)指导患者取适合的卧位。
(2)告诉患者不能随意移动引流袋位置。
(3)告诉患者保持伤口敷料清洁，不可抓挠伤口。
（三）注意事项
1.应当让患者头枕无菌治疗巾。
2.搬动患者时先夹毕引流管，待患者安置稳定后再打开引流管。
3.帮助患者翻身时，避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压。
4.患者出现精神症状、意识障碍时，应当适当约束。
5.患者发生引流不畅时，告知医师。
四十二、胸腔闭式引流管的护理
（一）目的
1.保持引流通畅，维持胸腔内压力。
2.防止逆行感染。
3.便于观察胸腔引流液的性状、颜色、量。
（二）实施要点
1.评估患者：
(1)了解患者病情、生命体征，向患者解释，取得合作。
(2)观察胸腔引流情况。
2.操作要点：
(1)进行核对，做好准备。（注：水封瓶准备：要在瓶内注入外用盐水，注水量以水柱波动4-6厘米为宜，在引流瓶的水平线上注明日期及水量）。
(2)用两把止血钳双重加闭引流管。
(3)消毒引流管连接口，并与负压引流筒或者水封瓶连接。
(4)观察引流是否通畅。
(5)将引流瓶放于安全处，保持引流瓶低于胸腔60—100厘米。
(6)观察引流液的性质、量及患者反应。
3.指导患者：
(1)嘱患者不要拔出引流管及保持密闭状态。
(2)拔除引流管前嘱患者深吸气，然后摒住，以免拔出引流管时管端损伤肺脏或者疼痛及造成气胸。
（三）注意事项
1.术后患者若血压平稳，应取半卧位以利引流。
2.水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头牢固固定。
3.保持引流管长度适宜，翻身活动时防止受压、打折、扭曲、脱出。
4.保持引流管通畅，注意观察引流液的量、颜色、性质，并作好记录。如引流液量增多，及时通知医师。
5.更换引流瓶时，应用止血钳夹闭引流管防止空气进入。注意保证引流管与引流瓶连接的牢固紧密，切勿漏气。操作时严格无菌操作。
6.搬动患者时，应注意保持引流瓶低于胸膜腔。
7.拔除引流管后24小时内要密切观察患者有无胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿等。观察局部有无渗血、渗液，如有变化，要及时报告医师处理。
四十三、会阴消毒技术
（一）目的
为阴道操作、自然分娩、妇产科手术做准备。
（二）实施要点
1.评估要点：
(1)了解患者身体情况，向患者解释，取得合作。
(2)观察、了解患者会阴清洁度及外阴皮肤情况。
(3)如是孕妇，了解其孕周及产程、阴道流血、流液情况。
2.操作要点：
(1)帮助患者取外展屈膝位或者膀胱截石位，卧位合适，并为患者遮挡。
(2)用清水或者肥皂水依顺序冲洗/擦洗会阴。
(3)进行消毒。第一遍消毒：用持物钳夹取浸有消毒液的纱球或者棉球擦洗小阴唇、大阴唇→阴阜→左右大腿内侧上1/3处→肛周→肛门。根据需要第二遍消毒：更换持物钳，同法擦洗，步骤同上。
(4)消毒后，根据需要以生理盐水冲洗会阴，将无菌治疗巾置于臀下。
3.指导要点：
(1)告知患者操作过程中臀部不要抬起,以免冲洗水流入后背。
(2)告诉孕妇如果宫缩来临时，身体不要左右翻动,以免影响消毒效果。
(3)告知患者双手不能触碰消毒区域。
（三）注意事项
1.消毒原则应当是由内向外,自上而下。
2.操作过程中注意遮挡患者，给予保暖,避免受凉。
3.进行第二遍外阴消毒时,消毒范围不能超过第一遍范围。
4.操作中遵循无菌操作原则。
四十四、早产儿暖箱的应用
（一）目的
1.为患儿提供适宜的温度和湿度环境，保持体温稳定。
2.提高早产儿的成活率。
（二）操作要点
1.评估患儿：
了解患儿身体状况，告知家长应用暖箱治疗的必要性。
2.操作要点：
(1)暖箱应用前核对患儿姓名、床号。
(2)患儿入箱前备好暖箱，检查各项仪表显示是否正常。暖箱湿度保持在55-65%之间。
(3)根据患儿体重设定暖箱温度，一般体重在1501-2000克者,暖箱温度在30-32℃；体重在1001-1500克者，暖箱温度在32-34℃；体重﹤1000克者，暖箱温度宜在34-36℃。监测患儿体温，一般在32-36℃之间。
(4)每日清洁暖箱，更换水槽中蒸馏水，预防患儿的感染。
(5)各项治疗、护理尽量在暖箱内集中进行，避免过多搬动刺激患儿，如须将患儿抱出暖箱做治疗护理时，应注意保暖。
(6)密切观察患儿生命体征变化，注意面色、呼吸、心率、体温等。密切观察箱温和使用情况，发现问题及时妥善处理。
（三）注意事项
1.暖箱应避免阳光直射，冬季避开热源及冷空气对流处。
2.使用暖箱时室温不宜过低，以免暖箱大量散热。
3.使用中注意观察暖箱各仪表显示是否正常，出现报警要及时查找原因并予处理，必要时切断电源，请专业人员进行维修。
4.在使用暖箱过程中严格执行操作规程，以保证安全。
5.长期使用暖箱的患儿，每周更换一次暖箱并进行彻底消毒。使用过程中定期进行细菌学监测。
四十五、光照疗法
（一）目的
应用光照疗法，治疗新生儿高胆红素血症，降低血清胆红素浓度。
（二）实施要点
1.评估患儿：
了解患儿每日血清总胆红素数值、体温、出入量等状况，告知
患儿家长实施光照疗法的目的及必要性。
2.操作要点：
(1)核对患儿姓名、床号。
(2)备好光疗箱，检查各项仪表是否正常。相对湿度保持在50-60%，冬季温度保持在30℃，夏季保持在28℃。
(3)患儿入箱前予裸露，清洁皮肤，剪指甲，戴眼罩，遮盖会阴，测体温、体重并记录，记录入箱时间及灯管开启时间。
(4)患儿入箱后，单面疗法每2小时翻身一次，2-4小时测体温一次，观察患儿精神反应、呼吸、脉搏、皮肤完整性，四肢张力有无变化及黄疸进展程度并记录。
(5)光照过程中患儿出现烦躁、嗜睡、高热、皮疹、呕吐、拒奶、腹泻及脱水等症状时，及时与医师联系，妥善处理。
(6)患儿出箱后记录出箱时间及灯管使用时间。
（三）注意事项
1.患儿光疗时，应当随时观察患儿眼罩、会阴遮盖物有无脱落，注意皮肤有无破损。
2.注意患儿洗浴后不要擦抹爽身粉，防止降低光疗效果。
3.患儿光疗时，如体温高于37.8度或者低于35度，应暂时停止光疗。
4.光疗不良反应有发热、腹泻、皮疹、维生素B2缺乏、低血钙、贫血、青铜症等，注意监护患儿在光疗中的不良反应。
５.灯管使用300小时后光能量输出减弱20%，900小时后减弱35%，因此灯管使用1000小时必须更换。
６.保持灯管及反射板的清洁，每日擦拭，防止灰尘影响光照强度。夏季为避免箱温过高，光疗箱最好放于空调病室内。
四十六、新生儿脐部护理技术
（一）目的
保持脐部清洁，预防新生儿脐炎的发生。
（二）实施要点
1.评估患儿：
查看脐带有无红肿、有无渗血、渗液、异常气味。
2.操作要点：
(1)暴露脐部，环形消毒脐带根部。
(2)一般情况不宜包裹，保持干燥使其易于脱落。
(3)发现异常，遵医嘱给予处理。
（三）注意事项
1.为患儿进行脐部护理时，应当严密观察脐带有无特殊气味及脓性分泌物，发现异常及时报告医师。
2.脐带未脱落前，勿强行剥落，结扎线如有脱落应当重新结扎。
3.脐带应每日护理一次，直至脱落。
四十七、听诊胎心音技术
（一）目的
了解胎心音是否正常，了解胎儿在子宫内情况。
（二）实施要点
1.评估患者：
(1)观察、询问和了解孕妇孕周大小、胎方位、胎动情况。
(2)向患者解释，请其放松配合
(3)了解孕妇自理能力、合作程度及耐受力。
(4)观察孕妇局部皮肤情况。
2.操作要点：
(1)帮助患者取合适体位，注意遮挡，保护孕妇隐私。
(2)合理暴露腹部，判断胎背的位置（用多普勒胎心仪或者用胎心听筒在其上方听诊）听到如钟表的“嘀嗒”双音后，计数1分钟。
(3)选择宫缩后间歇期听诊。
(4)操作过程中注意观察孕妇有无异常情况，及时处理。
3.指导患者:
(1)告知孕妇正常胎心率的范围120－160次／分。
(2)告知孕妇听诊结果为实时监测结果。
(3)指导孕妇掌握自我监测胎动的方法。
（三）注意事项
1.保持环境安静。
2.听胎心音时，需与子宫杂音、腹主动脉音，胎动音及脐带杂音相鉴别。
3.若孕妇的胎心音少于120次／分或者大于160次／分，应当立即触诊孕妇脉搏作对比鉴别，必要时吸氧，改变孕妇体位，进行胎心监护，通知医师。
四十八、患者入/出院护理
患者入院护理
（一）观察要点
1.了解患者入院原因,并观察患者目前的疾病情况。
2.评估患者皮肤、意识状态、饮食、睡眠及大小便情况。
3.询问患者有无过敏史。
（二）护理要点
1.备好床单位，根据病情准备好急救物品和药品。
2.向患者进行自我介绍，妥善安置患者于病床。
3.填写患者入院相关资料。
4.通知医师接诊。
5.测量患者生命体征并记录。
6.遵医嘱实施相关治疗及护理。
7.完成患者清洁护理。
8.完成入院护理评估。
（三）指导要点
1.向患者介绍主管医师、护士、病区护士长。
2.介绍病区环境、作息时间及探视制度等。
患者出院护理
（一）观察要点
评估患者疾病恢复状况，做好记录。
（二）护理要点
1.确认出院日期，完成出院护理记录。
2.诚恳听取患者住院期间的意见和建议，以便改进工作。
3.患者出院后终止各种治疗和护理，做好出院登记。
4.整理出院病历。
5.送患者出病房。
6.对患者床单位进行常规处理。
（三）指导要点
1.完成出院健康指导。
2.针对患者病情及康复程度制定康复计划，包括出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼等。
3.告知患者复诊时间及地点。
四十九、患者跌倒的预防
（一）观察要点
1.掌握住院患者的基本情况：神志、自理能力、步态等。
2.了解患者的病理状况：用药、既往病史、目前疾病状况等。
3.评估环境因素：地面、各种标识、灯光照明、病房设施、患者衣着等。
（二）护理要点
1.评估患者易致跌倒的因素。
2.定时巡视患者，严密观察患者的生命体征及病情变化，合理安排陪护。
3.遵医嘱按时给患者服药，告知患者服药后注意事项，患者服药后，密切观察患者状况。
4.将病床调至最低位置，并固定好床脚刹车，必要时加床档。
5.搬运患者时将平车固定，防止滑动，就位后拉好护栏。
6.患者下床前先放下床挡，切勿翻越。
7.加强与患者及其家属的交流沟通，关注患者的心理需求,给予必要的生活帮助和护理。
8.创造良好的病室安全环境，保持地面干净无水迹。走廊畅通、无障碍物、光线明亮。
9.呼叫器、便器等常用物品放在患者易取处。
（三）指导要点
1.对患者进行安全事项的指导。
2.对存在跌倒危险的患者,应当指导患者、家属注意防止跌倒的发生。
五十、压疮的预防及护理
（一）观察要点
1.根据患者不同的卧位观察骨突出和受压部位。
2.了解患者皮肤营养状况：皮肤弹性、颜色、温度、感觉。
3.了解患者受压皮肤状况：潮湿、压红，压红消退时间、水泡、破溃、感染。
4.了解患者躯体活动能力：有无肢体活动障碍、意识状态。
5.了解患者全身状态：高热、消瘦或者肥胖、昏迷或者躁动、疼痛、年老体弱、大小便失禁，水肿等高危因素。
6.对患者的压疮分期进行判断：淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期（Ⅰ0浅度溃疡期、Ⅱ0坏死溃疡期）。
（二）护理要点
1.评估患者：
(1)了解患者营养状态。
(2)了解局部皮肤状态。
(3)了解压疮的危险因素。
2.减少患者局部受压：
(1)对活动能力受限的患者，定时被动变换体位，每两小时一次。
(2)受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。
(3)长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施。
(4)骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。
(5)躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部
保护。
3.皮肤保护：
(1)温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液。
(2)肛周涂保护膜，防止大便刺激。
(3)对大小便失禁患者及时局部清理，保持清洁干燥。
4.对感觉障碍的患者慎用热水袋或者冰袋，防止烫伤或者冻伤。
5.加强患者营养，根据患者情况，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时，少食多餐。
6.压疮护理：
(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。
(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。
(3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。
（三）指导要点
1.教会患者及家属预防压疮的措施。
2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。
3.指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。
4.帮助患者选择适当的措施，预防压疮，促进愈合。
