护理质量管理是护理管理的核心，护理质量监控是护理质量管理的重要环节。在质量监控中采取相应措施，又是抓好护理质量管理的有效手段。结合《河南省医疗结构护理质量评价标准与方法》，特制定2006年护理质量管理实施方案如下：
一、组织管理
成立护理质量领导小组，建立护理质量三级监控网络（病区---护理质量管理组---护理部），负责全院护理质量监控工作。
（一）病区护理质量监控（Ⅰ级）
由病区护士长及质检员组成病区质量小组（名单附后）。
（二）护理质量管理组监控（Ⅱ级）
由6名科护士长组成护理监控小组（名单附后）。
（三）护理部护理质量监控（Ⅲ级）
由护理部主任、护理部干事及护理质控组成员组成护理部质控小组（名单附后）。
二、各级职责
（一）病区护理质控人员职责（Ⅰ级）
1、在护理部领导下，病区护士长负责本病区全面护理质量管理，每周进行质量检查，发现问题即时反馈给护士，并对质量缺陷进行原因分析，制定改进措施，进行跟踪检查，实现护理质量的持续改进。月末按要求填写报表，上报护理部。
2、护士长应每日进行护理查房，检查护理工作情况，记录齐全；随时巡视病房，了解并掌握危重、一级护理患者的情况；及时组织对危重和复杂、疑难护理患者的讨论，指导责任护士制定护理计划并检查落实情况；随时监控护理质量重点项目落实情况，如危重患者的基础护理、消毒隔离措施等。
3、病区质控员协助护士长作好病区护理质量监控工作。
（二）护理质量管理组人员职责（Ⅱ级）
1、在护理部主任领导下，护理质量管理组负责全院的护理质量监控工作。
2、经常深入病房，每月对本病区护士长工作进行检查，发现问题及时进行协调或协助解决并给予具体指导，重大事件及时报告护理部。
3、每月按计划检查护理质量，做到：检查有记录、有评价、有缺陷分析、改进措施和跟踪监控记录，检查结果及时反馈给病区。
4、按时巡视病房，掌握本科急危重症和抢救患者的病情和护理工作质量，并进行具体的指导。
（三）护理部质控人员职责（Ⅲ级）
1、在护理院长的领导下，负责全院护理质量管理。
2、护理部主任负责全面护理质量管理，每月组织全院护理工作质量检查，定期召开护理质量评估分析会，对护理质量缺陷原因进行分析，制定改进措施，跟踪检查落实情况，及时向院护士长反馈检查及评价结果，实现护理质量的持续改进，并定期向主管院长汇报。
3、护理质量管理组负责：
（1）病历体温单、护理记录单，把关重点质控危重病人的病历；
（2）质控中发现问题及时通知护士长修改、并进行登记，每月上报护理部并在护士长例会上反馈质控结果。
三、护理质量控制指标
按照《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》，以及我院护理质量管理要求，护理质量控制指标应达到以下标准：
（一）临床护理质量
1、基础护理合格率≥85%（每位患者≥95分为合格）
2、重症患者护理合格率≥85%（每位患者≥95分为合格）
3、整体护理质量≥95分（健康教育覆盖率100%，患者健康教育知晓率≥95%）
4、病房消毒隔离100分。
（二）护理管理质量
1、病区管理≥95分
2、护理文书书写合格率≥95%（每页得分≥95分为合格）
3、急救物品完好率100%（得分≥95分）
4、各种登记100分
5、基本护理规章制度执行情况100分
6、护士长工作≥95分
7、工作护理部主任工作质量≥95分
8、责任护士工作≥95分
9、工作病人满意度≥95分
（三）护理理论及常用护理技术操作质量
1、护理理论知识合格率≥90%（得分≥80分为合格）
2、基础护理技术操作合格率为100%（得分≥90分为合格）
3、专科护理技术操作合格率≥90分（得分≥85为合格）
（四）重点科室工作质量（供应室≥460分）
（五）护理质量控制标准
1、差错事故发生率
一般差错 全院≤0.5%（以全年住院患者数为基数）
严重差错 全≤0.5%（以全院病床数为基数）
护理事故 0
2、压疮发生率：0（特殊患者及入院前发生的压疮除外）
3、无菌注射感染率：0
四、护理质量监控方法
（一）护理部每月对护理质量重点项目进行检查，进行一次全院护理查房，每个月对重点为科室进行检查，每季度全项检查一次，并进行安全检查。检查及评价结果及时向全院护士长反馈，对存在的问题督促整改，并按《星级护士考核标准》处罚，不达标者从本月效益工资中按医院规定的比例进行扣除，对存在的特殊问题，进行跟踪检查，仍不达标者加倍处罚。每月召开一次护理差错分析会，不断提高护理质量。
（二）护理质量管理组每周2-3次深入病区，巡视病房，掌握本院急危重和抢救患者的病情和护理工作质量，每月进行护理质量检查及安全检查，及时组织对护理差错进行讨论，每个月检查重点科室质量等，每年度协助护理部对护理人员理论考试及操作考试。质量检查结果及时反馈到病区护士长，督促整改存在问题，并按《星级护士考核标准》处罚，不达标者从本月效益工资中按医院规定的比例进行扣除，并及时进行跟踪检查，仍不达标者加倍处罚，以持续改进护理质量。
（三）病区质控组每周至少进行2次质量检查，每月检查全项护理质量并进行一次护理安全检查。护士长每天进行护理查房，检查中发现的问题及时反馈给当班护士，及时整改，并记入星级护士考核登记，奖罚兑现。每月对存在的护理质量缺陷进行分析，制定整改措施并跟踪检查，每个月对病区护士进行一次理论操作培训及考试。对病区发生的护理差错应及时进行讨论分析，所有压疮病人及时上报护理部定性、指导处理。
