防范难免压疮的工作流程与管理办法

本次课件培训目标：使全院护士了解并熟悉防范难免压疮的工作流程与管理办法

主要培训内容：

      1、什么是难免压疮

      2、怎样落实难免压疮的防范工作

      3、难免压疮的申报与管理

一、什么是难免压疮

      1、概念：是指因患者的某些自身条件，如严重水肿、强迫体位、医源性限制等采用现有护理手段难以预防的压疮。

      2、做好难免压疮护理工作的意义

        • 帮助护理免责

        • 能够及时甄别发生难免压疮的风险

        • 合理防范

        • 规范管理

      3、难免压疮风险甄别：

        • 风险评估常规化

        • 应用Bratden量表初筛

       4、 申报要件：Bratden评分≤12分；患者自身具有某些风险条件；可以是二者之一； 也可以是同时存在。

二、怎样落实难免压疮的防范工作

       护理评估；制定防范措施；切实落实；做好评价与持续改进

    （一）护理评估

       • 熟悉患者基本现状，包括病情、活动能力等

       • 明确危险部位

       • 充分了解患者的基本情况

       • 掌握患者的支持体系，如陪护的状况

       • 危险因素主要来自于:

       1、压力、摩擦力、剪切力

       2、潮湿、营养

       3、皮肤的抵抗力、感知能力

       4、其它：如是否应用镇静剂等

    （二）制定防范措施

      • 要有针对性：结合评估结果，体现个体差异

      • 要有可行性：结合病情，结合现有条件（工具和人员）

      • 客观评价：评价护理效果，为措施的调整提供依据

      • 动态调整：找出最适合最有效措施

    （三）怎样落实防范措施

      • 目前患者的皮肤情况

      • 计划中拟给措施的落实（护士）

      1、护理用具：气垫床、水胶体敷料、尿不湿

      2、三餐饮食质量（营养）

      3、患者着装（皮肤抵抗力）

      4、患者体位、床单位

     • 计划中宣教内容的执行（患者）

       1、二便失禁的护理告知

       2、定时翻身

       3、热水袋的使用

      • 患者对压疮的认知与重视程度

       1、发现哪些情况需及时与护士沟通

       2、采取防范措施的目的与作用

     • 每班交接并做好必要的护理记录

三、难免压疮的规范管理

      包括申报流程、科室监控、上级评价、动态观察、转归管理、表格管理等

    （一） 申报流程

        1、责护对患者进行压疮风险筛查与确认

        2、本班次内上报护士长审核确认

        3、科室于24h内上报皮肤管理组审核确认

        4、当风险解除，科室24h内上报皮管组核查转归事实，并于48h返表

        5、责护填写2个管理表格

    （二）科室监控

        1、由护士长或科室皮肤管理员完成

        2、本班次内完成申报评价与指导

        内容为Braden评分正确否、危险部位准确否、患者基本情况是否完整、危险因素是否突出、防范措施与宣教是否全面可行等

        3、每周至少跟踪监控一次并记录：

        ① 重点评价措施落实与护理效果

        ② 上级指导意见是否落实

        4、随时对疑难问题给予指导并记录

（三）上级评价

        1、接到上报48h内到科室进行审核评定

        ① 是否符合申报标准

        ② 对相关工作给予评价指导提出改进建议

        2、每月监控两次：阶段性评价工作落实情况提出整改意见

（四）动态观察

         1、由责护完成

             包括病情、危险因素、危险部位、防范措施、健康教育、计划落实、动态评价与改进。

         2、每周至少观察评价并记录两次

             包括皮肤、病情、危险因素与部位的变更、防范措施的变更与取舍等。

         3、有问题随时记录

         4、每班床边交接皮肤情况，做好病历记录

（五）转归管理

          1、患者转归：出院、死亡、转科

          2、皮肤转归：出院时、在院时、完整、破损

    ▲ 在院时：停止申报、出现压疮

    ▲ 当班责护上报护士长审核

    ▲ 科室24h内上报皮管组核查

    ▲ 记录审核结果并签字，时间具体到分钟

         3、多个危险部位

          ① 其中的某几个部位发生压疮，需如实记录，同时转为压疮管理

          ② 无需返表，继续按难免压疮管理其它危险部位

四、难免压疮的表格管理

       （一）难免压疮危险申报表

         1、申报时间与申报护士是指向质控组的申报

         2、Braten评分、评分时间及评分者是指申报前的末次评估

         3、危险部位是指最危险的 4、此表需48h内返回皮肤管理组

      （二）科室难免压疮危险申报登记表：科室保留，无需返表

      （三）两表格均由申报护士填写，时间具体到分钟