护理不良事件报告单（已发生）
填单日： 年 月 日
科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：
在下面项目合适的□内打“√”
1. 入院日期： 年 月 日 发生时间 年 月 日 时 分
2. 值班人员：
3. 不良事件类型： □运送中病情变化 □误吸/窒息 □院内褥疮 □坠床 □跌倒 □走失 □自杀 □猝死 □导管脱出/拔出 □咽入异物 □识别患者错误 □给药错误 □输血错误 □输液反应 □感染 □暴力行为 □针刺伤 □咬破体温计 □割伤 □外伤/烫伤 □其他：
4. 不良事件发生前诊断：
5. 患者情况：
不良事件发生前 不良事件发生后
生命体征 Bp mmHg P 次/min
R 次/min T ℃ Bp mmHg P 次/min
R 次/min T ℃
精神状况 □神志清 □有定向力 □不安
□无定向力 □半昏迷 □昏迷
□其他： □神智清 □有定向力 □不安
□无定向力 □半昏迷 □昏迷
□其他：
运动 □独立 □辅助支持 □限制在床/轮椅 □独立 □辅助支持 □限制在床/轮椅
残疾 □无 □听力下降 □行动不便
□视力缺损 □其他 □无 □听力下降 □行动不便
□视力缺损 □其他
其他说明
6. 不良事件发生24h内用药：□无 □利尿剂 □尼古丁/镇静 □抗高血压 □抗抑郁
□其他
7. 不良事件发生前采取的特殊预防措施：□无 □陪伴 □已告知 □床边扶栏 □动作设备□标识 □床边便器 □躁动约束 □填报不良事件报告表 □其他
8. 不良事件发生地点：□病房 □治疗室 □换药室 □处置室 □走廊 □厕所 □病区外 □其他
9. 不良事件发生原因：□病患生理因素（□年老体弱 □久病不愈 □病情恶化） □病患心理因素（□情绪不稳 □精神失常） □人为因素 □医疗材料事故 □仪器故障 □设备故障 □场地 □环境因素 □酒瘾 □毒瘾 □与制度有关 □与流程有关 □其他
10. 损伤认可：□无明显外伤 □擦伤 □撞伤 □烧伤/烫伤 □关节脱位 □骨折 □出血
□刺伤 □挫伤 □溃烂 □其他
11. 不良事件目击：□无 □有，目击者：
12. 不良事件发生的事实（包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况）：
13. 是否通知家属：□是 于 时 分通知家属。□否 原因：
。
14. 不良事件发生时护士在病区的活动：□做治疗护理 □交接班 □巡视病房 □护理文件书写 □其他： 。
15. 不良事件发生时处理方法：（当班护士填写）
□立即通知医生，时间：于 时 分通知医生；医生于 时 分看望患者。
□立即通知 （□科室护士长 □值夜班护士长 □行政总值班 □保安）
□收缴危险物品 □加强护理防范 □予以劝慰及支持 □请家属亲友多注意 □其他：
16. 不良事件发生后处理方法：（科室护士长填写）
□报告护理部 □报告质控科 □报告院感办 □报告医务科 □报告相关职能科室 □个别培训 □在职教育 □个案分析 □科室护士会讨论 □常规/流程/政策改变 □其他
17. 科室是否发生过类似事件：□是（本年度 次）， □否
18. 讨论分析：按照鱼骨头分析图进行分析
19. 分析结果
序号 主要因素 序号 次要因素
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
20. 改进意见（科室护士长填写）：
21. 安全小组调研意见：
报告人： 护士长： 报告时间：
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