一，概念
与护理相关：护理过程中发生的
不好的事件：对患者不好：不安全的、增加痛苦和负担的
对护士不好：不希望发生的、未预计到的
对护患关系不好：可能发生纠纷，造成事故
主要是指：跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤、手术部位错误、患者识别错误等
比现在说的护理缺陷，范围更广了。比如仪器设备故障、失窃、记账不准确等等以前未做缺陷报的，都算不良事件
“不良事件”针对病人安全来说；“缺陷”针对工作，指工作中的疏漏和失误
一句话总结：护理不良事件就是护理过程中发生对病人安全造成不良影响的事件
二，分级标准
0 级 事件在执行前被制止
I 级 事件发生并已执行，但未造成伤害
II级 轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理
III级 中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步观察及简单处理
IV级 重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理
V 级 永久性功能丧失
VI级 死亡
此标准为我国香港医院管理局《不良事件管理办法》中的分级标准
三，护理不良事件注重点
1，鼓励上报：重视系统改进而非对个人咎责，重视查找根本原因，均有利于自觉上报
2，分析根本原因：分析与事件相关的组织及系统原因，包括人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统。从系统因子中筛选出根本原因
3，转变管理理念：“过错在人”——“过错在系统”，“人不应该出错”——“人是容易出错的”
4，降低发生率：是最终目标
四，我院2009年1月至2010年9月上报护理部的不良事件分析
1，分度
是作缺陷上报的，分轻度、中度、重度。共计38例。
轻度缺陷 11
中度缺陷 26
重度缺陷 1
2，分类
坠床 2
用药错误 24
抽血重抽 2
破损皮肤 2
医嘱处理错误 4
其他 4
用药错误分类
输液错误 17
发药错误 2
注射错误 3
点眼药错误 2
输液错误分类
错床 7
错药 4
漏输 3
输液外漏 3
3，原因分析：
未按制度做
未按流程做
环境问题
标识问题
4，防范策略：
强化安全意识
案例共享
完善制度流程
增进部门间交流
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