护理学习笔记：护理不良事件

 一，概念

      与护理相关：护理过程中发生的

      不好的事件：对患者不好：不安全的、增加痛苦和负担的

                  对护士不好：不希望发生的、未预计到的

                  对护患关系不好：可能发生纠纷，造成事故

      主要是指：跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤、手术部位错误、患者识别错误等

      比现在说的护理缺陷，范围更广了。比如仪器设备故障、失窃、记账不准确等等以前未做缺陷报的，都算不良事件

    “不良事件”针对病人安全来说；“缺陷”针对工作，指工作中的疏漏和失误

     一句话总结：护理不良事件就是护理过程中发生对病人安全造成不良影响的事件

二，分级标准

      0 级       事件在执行前被制止

      I 级       事件发生并已执行，但未造成伤害

      II级       轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理

      III级      中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步观察及简单处理

      IV级       重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理

      V 级       永久性功能丧失

      VI级       死亡    

      此标准为我国香港医院管理局《不良事件管理办法》中的分级标准

三，护理不良事件注重点

      1，鼓励上报：重视系统改进而非对个人咎责，重视查找根本原因，均有利于自觉上报

      2，分析根本原因：分析与事件相关的组织及系统原因，包括人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统。从系统因子中筛选出根本原因

      3，转变管理理念：“过错在人”——“过错在系统”，“人不应该出错”——“人是容易出错的”

      4，降低发生率：是最终目标  

四，我院2009年1月至2010年9月上报护理部的不良事件分析

      1，分度

       是作缺陷上报的，分轻度、中度、重度。共计38例。

         轻度缺陷       11

             中度缺陷       26

             重度缺陷       1

      2，分类     

          坠床             2         

               用药错误         24

               抽血重抽          2

               破损皮肤          2

             医嘱处理错误       4

                其他             4
     

    用药错误分类

       输液错误          17

          发药错误           2

          注射错误           3

         点眼药错误         2 
     

   输液错误分类

       错床               7

         错药               4

         漏输               3

        输液外漏            3

    3，原因分析：

     未按制度做

     未按流程做

     环境问题

     标识问题

    4，防范策略：

     强化安全意识

     案例共享

     完善制度流程

     增进部门间交流