护理文书书写概述

“为什么要提护理诊断？”“护理诊断是什么？”是一直困扰护理同仁的问题。为配合整体护理的开展与深化，我们特此推出此专栏，对１２８个护理诊断进行详细讲解，包括每个具体诊断的定义、诊断依据、相关因素及具体实例。

基本概念

护理程序是护理学发展到一定阶段后，在新的工作基础上产生的，是临床护理中一个完整的工作过程，是一种有计划的系统的实施护理的程序，并且是综合的、动态的、、具有决策与反馈功能的过程，它的目的是满足病人的需要，解决病人的问题，给予病人身心全面的高质量的整体护理。
　 　长期以来，人们习惯大把护理看成是医疗的附属品，护理工作是不连贯的、不系统的，以执行医嘱加上护理常规为主要内容。随着医学事业的发展，医学模式发生 了从生物医学模式向生物心理医学模式的转变，这使护理发生了相应的改变，护理工作的对象由疾病转为人，即一个生物、心理、社会的统一体。护理学逐渐转变为 一个学科。1953年，美国学者V.Fry提出在护理计划中应包括护理诊断这一步骤。1955年美国护理理论家Henderson提出了应该在护理专业课程设置中用"护理问题"或"病人的需要"来代替用医疗诊断组织课程，以区别两个专业的不同。1960年，f.Abdellah提出了同样的建议。这些都对"护理诊断"的正式提出有十分重要的影响。1973年，美国正式成立了全国护理诊断分类组并举行了第一次有关护理诊断的全国性会议。以后每两年在美国的St.Louis城召开一次会议。讨论、修改和提出护理诊断。1982年由于加拿大代表参加而更名为北美护理诊断协会(North American Nursing Diagnosis Association NANDA)。到1994年已制定了128个护理诊断。
　　护理诊断是一个系统的、连续的循环过程，即每个步骤在整个护理过程中都会随着病人情况的变化而重复若干次，而每一个步骤的改变都要影响其他步骤：

特点

（一） 系统性：护理程序的每一个步骤都有赖于上一个步骤的准确性，并影响下一个步骤。没有一个完整的、准确的基本资料，护士就不可能确定患者的问题；不知道患者 的问题，护士就不可能制定有现实目标的计划；如果没有明确的目标和护理措施，评价也就变得没有意义了。所以护理程序以一种系统的、连续的顺序指导护理的每 一步。

　　（二） 动态性：尽管护理程序在叙述上是以五个步骤为顺序排列的，但在实践中这五个步骤往往是相互作用的和重叠出现的。事实上这五个步骤中没有一个步骤是单独出现的，往往是一步紧接着一步，有时甚至是几乎同时出现的。

　　（三） 人际性：护理的中心是人，护理之所以能作为一个专业的存在是因为人们存在着对健康和疾病的反应而需要护士的帮助。护理程序确使护士的工作以患者为中心而不是为任务而工作。

　 　（四） 以目标为中心：护理程序可使护士确定与增进患者健康、恢复健康、适应功能改变等一些特殊目标，这些方面对患者来说更显重要。这些具体目标和措施一旦写在患 者的护理计划上，每个护士看后都可很快地了解到应该先为患者做什么，患者可得到持续的、连贯的护理，护理措施朝着实现目标的方向进行。

　　（五） 普及应用性：一旦护士拥有了护理程序的知识，就不仅仅可为患者提供护理也可为健康的人提供保健护理，不仅能护理儿童、年轻人，也可护理老年人，并在不同的医院病房都可实施护理。护士学生掌握了护理程序即可以说是掌握了从事护理的工作。

第一步：评估 

（一） 收集资料
1． 目的：
（1） 建立基础资料；
（2） 确定病人的需要，确认采取护理措施处理的问题，以及与医生及其它工作人员合作处理的问题。
2． 资料的来源：
（1） 患者本身：患者的主诉是最直接的资料来源。除年龄太小、智力低下等，多数患者都能够并且愿意为护士制定自己的护理计划提供资料；
（2） 亲朋好友、同事及其它医务人员：这些同患者有过接触的人可提供有关的资料；
（3） 病历：病历中包括各种护士所需的患者资料，有患者的一般情况，现病史、体检、病程记录、会诊记录和各种检查报告等。
3． 资料的种类：
（1） 主观资料：病人的主诉和主观感觉，即病人告诉你他所经历感觉到的，以及他所看到的、听到的、想到的；
（2） 客观资料：通过观察或借助于医疗仪器检查出的症状和体征。
4． 收集资料的方法：
（1） 观察：是护士进行任何护理活动中应掌握的技巧，它是一切科学工作的基础，要靠知识、兴趣、注意和技巧来取得。 

1) 观察的方法：

A) 对病人的观察：如身体的姿势、活动及步态；面部表情及举止；语言；眼睛；皮肤；营养状况；排泄；个人卫生；睡眠习惯；假肢或其它异物等；
B) 观察病人生命体征、症状的观察：如生命体征；瞳孔；发冷；出血；引流物及身体流出物；疼痛；恶心及呕吐；腹胀；水肿；瘙痒；感觉改变；眩晕等。

2) 使用护理程序时应观察的重点：

A) 病人痛苦的表现；
B) 病人周围的环境；
C) 潜在的或明显的危险；
D) 病人对周围环境的反应；
E) 与病人有关的人；
F) 病人对家属的反应；
G) 病人的社会环境。

（2）交谈：

1） 分类：

A) 正式交谈：事先通知病人，有目的的、有计划的交谈；
B) 非正式交谈：护士在查房或其它场合与病人随便而自然的交谈。

2） 交谈的原则：

A) 目的是为制定护理计划收集资料；
B) 内容是专业范围以内的；
C) 运用心理社会概念，对病人要尊重。

3） 注意事项：A) 事前作好一切准备；
B) 提供和谐舒适的气氛；
C) 自我介绍；
D) 陈述交谈的目的；
E) 交谈要用开放式，不能套问、诱问、逼问病人。4） 交谈分三阶段：交谈初期（收集资料）；交谈中期（证实资料）；交谈末期（总结资料）。
5） 作好记录。（3） 体格检查：用头尾检查法。护士通过对患者进行身体评估来获取客观资料。护理体检与医疗体检的作法大致相同，但目的不同。医疗体检的主要目的是发现疾病和诊断疾病，而护理体检的主要目的在于了解患者的一般健康状况和患者功能方面的能力。
（4） 查阅有关资料：不仅仅包括患者的有关病历资料，还包括有关的文献资料，特别是关于以前没有护理过的类似患者，通过查阅文献可以了解典型患者的护理诊断、所采取的措施，有助于帮助评估现在所面临的患者。
5． 资料的记录：
　　应将所有收集的资料记录下来，以便分析后作出护理诊断。但应注意在记录时不要带有自己的主观判断，对主观资料应使用患者用语，客观资料要用医用术语，不要使用含糊不清的词来描述。
（二） 资料的分析和整理：
　　包括将资料分类、检查有无遗漏、与正常值比较、并初步提出问题。

第二步：提出护理诊断 

（一） 护理诊断的定义：
1． 有关个人、家庭、集体、社区对健康或生命过程问题反应的一种临床判断。这些反应应可由护士进行确认和处理，以维持健康或减轻、消除和预防改变的发生。
2． 医护合作处理的问题：是病人某一器官或系统的功能或结构的现存的或潜在的问题，需要用护嘱和医嘱措施共同加以解决。
（二） 护理诊断的目的：
1． 确定患者现存的或潜在的对健康问题的反应；
2． 确定引起上述反应的原因；
3． 明确护理的职责范围；
4． 制定护理计划。
（三） 护理诊断包括的内容（陈述顺序） Gordon的PES公式（问题+病因+症状和体征）；
P（健康问题）：包括现存的或潜在的患者对疾病所产生的反应。
E（病因）：决定病人问题发生的原因。
S（症状及体征）：即患者现存的或潜在的问题表现出来的症状和体征。
但目前的趋势是将PES公式简化为S+E或P+E表示。
（四） 护理诊断与医疗诊断的区别 

（五） 如何作出护理诊断

1． 首先要对所收集的资料进行分析，找出重点资料，并和健康标准相比较；
2． 分析资料后找出患者现存和潜在的问题及产生这些问题的原因。

（六） 注意事项：
1． 护理诊断是患者的问题而不是患者的需要；
2． 找出相关因素，即"与……有关"，也就是引起患者存在的问题的原因；
3． 避免使用医疗诊断；
4． 一个护理诊断只针对一个具体问题；
5． 不用判断性词语；
6． 护理诊断内容应将最重要的护理诊断列在最前面，其他依各自的重要性由重至轻顺序排列。

第三步：计划 

（一） 排列顺序
1． 首优问题 是威胁到生命并需立即行动去解决的问题；
2． 中优问题 不直接威胁病人生命，但也能导致身体上不健康或情绪上变化的问题；
3． 次优问题 病人需要较少的帮助就能解决的问题。
（二） 制定护理目标
　　护理目标是护理工作的方向和病人自我努力的目标，是在一定时间内护理工作要达到的标准。护理目标的科学性、准确性是制定护理措施的关键。
1． 护理目标的分类
（1） 短期目标：即在相对较短的时间内（几天或几小时）有可能达到的目标；
（2） 长期目标：相对来说需要较长时间（护士、家属、病人应共同参与）。
2． 制定护理目标的原则
（1） 关键性：即在近期必须解决的问题；
（2） 可行性：目标应建立在病人能力范围之内；
（3） 定量化：便于执行和检查。
3． 目标的书写公式：主语+谓语+行为标准+状语。如：一周内病人每日连续睡眠可达6-7小时，醒后精神好。
4． 书写护理目标应注意的事项
（1） 目标应具体、可测量或观察得到的，避免使用含糊的不明确的词语；
（2） 护理诊断中的护理目标陈述的主语是病人，而不是护士或其他的人，但医护合作处理的问题，主语应该是护士；
（3） 目标的陈述要简单明了；
（4） 一个目标来自一个护理诊断，但一个诊断可以有多个目标；
（5） 目标的陈述要针对一个具体问题，而不能笼统一片；
（6） 目标陈述中要包括具体的评价日期及时间。
（三） 制定护理措施
　　包括预防、减轻、消除病变反应的护理措施，是一份书面形式的护理计划，可称为"护嘱"。
1． 护理计划包括：制定日期、内容、方法、时间及持续时间、制定护理计划的人签名。
2． 制定护理措施应注意以下几个问题：
（1） 护理措施要保证病人安全；
（2） 护理措施与其他医务人员的工作意见相一致；
（3） 一组护理措施针对一个目标；
（4） 护理措施必须切实可行；
（5） 要让病人明白所制定的措施是必要的，即让病人了解护理措施的目的和益处；
（6） 护理措施必须是病人乐于接受的；
（7） 制定护理措施要基于科学原理及知识的基础上，同时要与临床经验密切相关；
（8） 制定护理措施可参考以下顺序：医嘱、医院常规、，Maslow人的基本理论。

第四步 实施的方法 

（一） 具体方法及注意问题：
1． 具体方法：
（1） 协调病人整体护理内容，即组织和计划护理；
（2） 给予直接护理；
（3） 监督护理；
（4） 对病人及家属所关心的问题进行咨询；
（5） 教育病人及其家属；
（6） 与其他工作人员合作，与护理及其他工作人员讨论；
（7） 给病人介绍健康及护理机构，协助病人继续得到护理；
（8） 继续收集资料。
2． 注意问题：
（1） 在实施任何护理措施之前，要重新对患者进行评估，以决定患者是否仍需要这项措施；
（2） 在执行某项措施前要理解为什么要采取这项措施，这样措施会带来哪些副作用，并事先准备好一切所需物品；
（3） 使用患者易懂的语言向患者做好解释工作；
（4） 根据患者的具体情况及时修改护理措施；
（5） 确保所采取的措施与患者的治疗方案相符、与伦理道德准则相符；
（6） 一定要选择最适合患者的措施，对所采取的措施进行评价，但是否达到预期目的；
（7） 尽可能多地掌握各种护理知识和技能，积累得越多，做好的机会就越大。

（二）  继续收集资料

第五步 评价  

　　评价就是评审作为护理程序的结果，在实现目标过程中病人所经历的反应，包括：
（一） 目标实现的评价

1． 列出在护理计划中制定的目标，包括结果和行为准则；
2． 列出执行护理措施后的反应；
3． 将反应与原目标进行比较，以衡量目标是否实现。

（二） 重审护理计划

1． 继续；
2． 停止；
3． 排除；
4． 修订。