参加人员：护理部主任、科护士长、全科护士、实习护士、主管医生。
查房内容：小儿先天性膈疝的临床护理护士长：最近我科收治了一例先天性膈疝患儿，为了提高我们对此病的认识及护理水平，今天组织一次护理查房，大家一起来学习一下小儿先天性膈疝的治疗与护理。我们就结合此例病人来讨论一下先天性膈疝手术治疗的护理。请责任护士介绍一下病人的情况。
责任护士：患儿，李小小，男，17天，主因进食后呕吐7天、呼吸困难2天，于2004年11月1日入院。该患儿于1周前无明显诱因，进食母乳后出现呕吐，持续多日。呕吐物为胃内容物，非喷射性，进食多时呕吐加重。2天前出现呼吸困难，且进行性加重，在当地医院治疗无明显好转，为进一步诊治收入我院。上消化道造影示：左侧膈疝。查体：T37.3℃，P180次/分，R40次/分。神志清醒，反应差，呼吸急促，口唇发绀。气管居中，双侧胸廓对称，左肺语颤弱，叩诊鼓音，左侧胸部可闻及肠鸣音。医嘱给予特级护理、半卧位、吸氧、胃肠减压、建立液路。积极完善术前准备后于2004年11月2日在全麻下开胸行膈疝修补术，术中见左侧膈肌后外侧有一直径约4厘米缺损，胃及部分小肠疝入左侧胸腔，左肺受压萎缩。将胃及肠管还纳至腹腔，修补膈肌缺损，左肺膨胀良好。安放胸腔闭式引流，术毕，生命体征平稳，安返病房。
护士长：请你谈一下此例病人术前存在的护理问题及采取的护理措施。
责任护士：本例患儿入院时呼吸困难明显，最主要的护理问题是肺受压萎缩后如何避免引起呼吸循环衰竭，其次为疝入胸腔的胃肠可被嵌闭以至发生梗阻甚至坏死。对此，我采取了以下几项护理措施：1.卧位：采取高半卧位，既可使膈肌下降增加胸腔容积，缓解呼吸困难，又可使进入胸腔的脏器由于重力关系还纳入腹腔；2.加强呼吸管理：采用面罩吸氧，及时吸痰。同时应用监护仪，监测患儿心率、呼吸及血氧情况；3.禁食、保留胃管，持续胃肠减压，既减轻肺受压引起的通气功能障碍，又减少了胃肠内气液体潴留，从而降低胃肠道的压力，有利于术后胃肠功能及早恢复；4.密切观察患儿的精神、哭声及腹部情况、密切观察消化道症状，如呕吐、排便等情况，判断有无梗阻的临床表现。
护士长：你说得很好。膈疝呼吸困难的原因是由于肺受压所致，应保持有效半卧位、吸氧，同时立即给予胃肠减压，通过减低胸腔内压力来改善呼吸。采取正确的体位和加强胃管的管理在术前是非常重要的。
实习护士乙：老师，为什么不采用加压面罩吸氧呢？加压给氧的氧浓度大，效果不是更好吗？
责任护士：对于先天性膈疝患儿，绝对禁忌加压面罩给氧，因为它可使氧气进入胃肠道，增加心肺受压的程度，加重患儿的呼吸困难。
护士长：今天是患儿术后第一天，我们重点讨论一下术后护理。
责任护士：术后除按全麻术后护理常规护理外，我认为要着重注意以下几点：1.小儿的体温调节不敏感，易受外界环境影响，术后保温护理十分重要，患儿的暖箱要保持适宜的温湿度；2.卧位：采取有效半卧位，使膈肌下降，利于肺复张，可减轻胸腔压力及膈肌缝线处的张力；3.术后疝入胸腔的脏器还纳入腹腔，腹腔容积相对减小，要采取多种措施减轻腹胀，避免增加腹内压的因素，其中胃肠减压及肛管排气极为重要，要减少患儿哭闹，用开塞露灌肠，必要时遵医嘱应用胃肠动力药等促进胃肠功能恢复；4.加强呼吸道管理：给予吸氧、雾化吸痰以及静点抗生素控制肺部炎症；5.密切观察生命体征、消化道症状、24小时出入量；6.应用静脉留置针建立静脉通路，建议医生使用输液泵控制输液速度，这样既保证了治疗，又避免了快速大量输液加重心肺负担。
护士丙：我补充两点。1.术后留置管道较多，各种管道均应妥善固定，在管道上用彩笔做一个标记，可以及时发现管道是否脱出。要防止患儿哭闹烦躁时抓落切口敷料及各种留置管道，必要时选用束带固定患儿四肢。2.应定时检查各种管道是否通畅，胃肠减压装置有无漏气，是否保持负压状态；防止管道扭曲受压；对引流物的数量、性质要及时记录，定时清除。
护士丁：加强呼吸道管理要定时拍背。翻身拍背吸痰和雾化吸入配合可以有效排出呼吸道内分泌物。拍背时手呈杯状，腕部弯曲，轻轻地拍打背部或胸壁，不可用掌心或掌根，以“圈位”接触皮肤，手部肌肉及手腕放松，拍打时用腕力和肘关节力，每次拍打3～5分钟。
护士长：对，你们的建议十分正确。大家还有什么地方可以补充？
护士戊：本患儿术后要长时间禁食，同时给予胃肠减压，大量应用抗生素，我认为应每日进行口腔护理2～3次，以防口腔感染。
护士丙：要注意保持胸腔引流管的通畅，每30min挤压引流管1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压时护士站在病人术侧，双手握住排液管距插管处10～15cm，太近易使引流管牵拉引起疼痛，太远则影响挤压效果。挤压时两手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞，用前面手的食指、中指、无名指、小指指腹用力，快速挤压引流管，使挤压力与手掌的反作用力恰好，频率要快，这样可使气流反复冲击引流管口，防止血凝块形成而堵塞管口，然后松开两只手，由于重力作用，胸腔内积液可自引流管中排出，如此反复操作。
护士长：乙同学，你来说一下如何判断胸腔引流管是否通畅？
实习护士乙：可以通过水封管中玻璃管水柱的波动情况和有无气体、液体排出来判断。术后早期水柱会随呼吸而不断波动，以后随着胸膜腔内气体和液体的排出，残腔缩小，水柱的波动幅度会逐渐减小。胸腔引流量很少，水封管中液面波动小或固定不动，胸部X线片显示肺复张良好，就可拔除引流管了。
护士长：我简单归纳一下大家的发言，先天性膈疝的护理应注意以下几点。1.术前保持有效的半卧位，给予吸氧、胃肠减压，保留胃管；2.对有空腔脏器疝入胸腔者，要密切观察有无梗阻症状；3.术后要减轻腹胀，避免增加腹内压的因素；4.加强呼吸道管理和各种引流管的管理。最后，请护理部主任给我们进行总结。
护理部主任：以上讨论非常好。科室准备工作很充分，病例选的比较典型，专科性强，很有代表性，大家也都积极参与，各抒己见，踊跃发言。通过这次查房，使我们对先天性膈疝发病原因、机理、分类、临床表现、治疗和护理有了全面深入的了解，丰富了理论知识。这种做法值得提倡，以后我们要多选择一些病情复杂、特殊的病例进行教学查房。最后我谈两点意见：1.该病例抓住了护理重点，手术前后的护理措施是正确有效的，效果也很好；2.本例患儿的家庭不富裕，经济负担重，除对家属进行疾病知识的健康教育外，还要给予必要的心理疏导，以便使家属积极配合治疗和护理。
