(病例l3号)
时 间：2007．2．8 14：00
地 点：消化内科病房
参加人员：护士长李丽，主管护师黄红、刘萍、
责任护士刘芳、护士黄芳、刘霞、
实习护生刘灵、吴艳、韦丽
查房者(护士长)：吴先生您好，昨晚上睡得怎么样? 感觉好吗? “睡得不太好，感觉还有些头晕、咽喉不适。”我们对您的护理及相关疾病知识进行护理临床查房，以便更好地对您进行护理，希望得到您的配合，时间不会太长，大约在30分钟左右。查房期间，如果您有何不适，请您及时告诉我们。
责任护士：
6床吴健，男性，48岁，职业：教师。病人于2007．2．5 以“呕血、解暗红色血便一天”为主诉入院。既往有肝硬化病史，无药物过敏史。入院Bp：80／50mmH9，P：120次／分，R：20次／分，诉头晕，急查血常规示：WBC：7．2 X 109／L，RBC：2．8×10'2／L，HGB：509／L。治疗上予扩容、输血、制酸、止血、禁食补液等处理，以5％GS250ml+和宁3m9静脉持续泵人，速度为4．17u9／分钟，持续吸氧3L／分。人院后行急诊胃镜检查示：胃底静脉曲张破裂出血。即予插三腔二囊管压迫止血，今日为插管后第二天，胃管内引出少量咖啡样液。病人仍诉头晕，已无呕血，晨起后解黑色成形大便一次，量约l009。T：36。C，P：90次／分，R：20次，分，Bp：100／60mmH9，实验室检：WBC：9．3×109／L，RBC：3．2×1012几，HGB：709／L，ALB：359，L。现予一级护理、禁食、平卧位，静脉输入的液体有制酸止血药：和宁、卫可安，护肝药：绿汀诺、古拉定、甘利欣，以及能量等液体，输浓缩红细胞2U。根据病人今l3病情，提出以下护理问题及措施：
问题l．生活自理能力下降
1．做好病人的口腔、皮肤等生活护理，协助病人床上大小便，满足日常生活所需。
2．将呼叫器放在病人便于使用的地方，及时帮助解决病人的需求。保持床单元清洁、平整，每24h协助翻身一次。病人有一名陪护，生活护理没有问题。
问题2．留置三腔二囊管
1．按照三腔二囊管护理常规进行护理。
2．保持有效牵引压力0．5k9。4-6h抽吸胃液，现察胃液的性质、颜色和量正常，了解出血情况，并做好记录。现病人偶有恶心。
2．注意观察有无恶心、咳嗽、呼吸困难等症状。床边放置血压计及注射器，定时监测气囊内压力，避免因漏气气囊滑脱移位压迫气管而发生窒息，现病人偶感恶心．未发生其它异常情况。
问题3．恐惧、对留置三腔二囊管的担忧
1．加强心理护理，保持环境安静，使其身心平静，情绪稳定，减少胃肠过度蠕动，避免一切出血的诱因。
2．安慰病人，及时去除血渍，避免对病人造成不良影响。
3．熟练进行各项护理操作，使病人放心。现病人情绪较平稳。
问题4．知识的缺乏——生长抑素的正确使用
1．保证输液通畅，及时、准确输入药液。
2．保持药液匀速输入，避免突然停药或输注过快，注意观察药物的不良反应。
3．向病人讲解用药目的，指导其勿自行调节输液速度。
问题5．肝性脑病的可能
1．密切观察神志的改变，观察有无肝性脑病的前驱症状。
2．保持大便通畅，及时灌肠以清除肠道积物、积血。
遵医嘱予生理盐水或略微偏性的溶液灌肠。
3．注意水、电解质和酸碱平衡的观察，及纠正低血钾
和碱中毒，24小时人液量2850mlm，出液量3150ml。
病史汇报完毕，请护士长指导。
护士长：刘芳的报告比较全面，对病人了解得全面。
王老师，我来给您体检一下，您哪里不舒服，请告诉我。
护士长对病人进行专科体格检查。
护士长：吴老师神志清醒，情绪稳定，生命体征平稳，三腔二囊管能进行有效压迫，胃管引出咖啡样液。
吴老师，插三腔二囊管可能会令您感到不适，希望您
能够忍受。为了保证有效的牵引，达到止血效果，请勿自
行通过改变体位来减轻它对您带来的不适。我们会尽量帮
助您减轻不适的。小刘的护理您还满意吗?您现在最大的目标是卧床休息，放松心情，配合治疗与护理，使出血停止。
指导l．保持皮肤的完整性。由于病情较重，病人须绝对卧床休息，有受压部位皮肤完整性受损的可能，需定时协助病人翻身，但翻身时要注意保持三腔二囊管的有效牵引，轻轻地侧身即可，给病人做生活护理时动作要轻柔，避免推、拖、拉的动作。
指导2．有窒息的危险。
(1)防止呕吐引起窒息，取平卧位休息，有呕血时头偏向一侧，避免呕吐引起的窒息。及时抽吸胃内液体，避免积聚过多返流而引起窒息。
(2)防_tl：Z腔二囊管滑脱引起窒息，要定时监测气囊内的压力，保持气囊内有足够的压力，以防滑脱。一旦出现三腔二囊管向上移位时，应立即放松牵引，抽出气囊内气体。
(3)准备好抢救的物品，如吸引器、氧气等，一旦发现有窒息，应立即通知医生并进行抢救，未发生异常情况。
指导3．生长抑素的有效应用。生长抑素既和宁可以抑制胃泌素和胃酸以及胃蛋白酶的分泌，从而治疗上消化道出血，还可以明显减少内脏器官的血流量，而又不引起体循环动脉压的显著变化，因而在治疗食管、胃底静脉曲张破裂出血方面有显著疗效。其血浆半衰期非常短，约为l—3 分钟，所以一般以每小时250u9连续静脉滴注给药，出血停止后继续用药48—72小时，以防再次出血。速度过快可引起恶，fl,、呕吐，停药后会引起短暂的腹泻现象，这些不良反应都应告知病人。
为了防止并发症的发生，责任护士应根据病人的病情，好制定的护理计划要具体，不要指定原则，要重点汇报现存的护理问题，并根据病情变化作相应调整，以促进病人早日康复。本次查房到此结束。“吴老师，您还有什么需要我做的吗?” “没有” “谢谢吴老师的配合，您好好休息。谢谢大家。”
(广西医科大学第一附属医院应燕萍供稿)
温馨提示：
责任护士报告病例的重点
应包括病人的阳性检查化验、
症状体征、正在应用的药物及仪器、操作、引流等。
