(病例l4号)
时 间：2007．2．8 14：00
地 点：消化内科病房
参加人员：护士长李丽、主管护师黄红、刘萍、
责任护士刘芳、护士黄芳、刘霞、
实习护生刘灵、吴艳、韦丽
查房者(护士长)：吴先生您好，昨晚上睡得怎么样? 感觉好些吗? “睡得不太好，感觉还有些头晕，咽喉部不舒服。’’我们对您的护理及相关疾病知识进行个案护理查房，以便更好地对您进行护理，希望得到您的配合，时间不会太长，大约在30分钟左右。查房期间，如果您有何不适，请您及时告诉我们。
各位领导、同事上午好。现在我们进行个案护理查房。此次查房的目的是：1、了解责任护士对病人护理问题的评估及护理措施的落实情况；2、三腔二囊管的护理问题及措施，及异常情况的预防。i现在请责任护士介绍病人的病情及护理情况。
责任护士：
6床吴健，男性，48岁，职业：教师。病人于2007—2—5以“呕血、解暗红色血便一天”为主诉入院。既往有肝硬化病史，无药物过敏史。入院Bp：80／50mmH9，P：120次／分，R：20次，分，诉头晕，急查血常规示：WBC：7．2×I0。／L，RBC：2．8×10tVL，HGB：50班。治疗上予扩容、输血、制酸、止血、禁食补液等处理，以5％GS 250ml+ 和宁3ra9静脉持续泵人，速度为4．17u9／分钟，持续吸氧3u 分。入院后行急诊胃镜检查示：胃底静脉曲张破裂出血。即予插三腔二囊管压迫止血，今日为插管后第二天，胃管内引出少量咖啡样胃液。病人仍诉头晕，已无呕血，大便由暗红色转为黑色，晨起后解黑色成形大便一次，量约1009。T：36℃，P：90次／分，R：20次／分，Bp：100／60mmH9，实验室检：WBC：4．2×109／L，RBC：3．2×IO'YL，HGB：709／L．ALB：309／L。N-予--N护理、禁食、平卧位，静脉输入的液体有制酸止血药：和宁、卫可安。护肝药：绿汀诺、古拉定、甘利欣，以及能量等液体，输浓缩红细胞2U。根据病人今日病情，提出以下护理问题及措施：
问题l．生活自理能力下降
1．做好病人的口腔、皮肤等生活护理，协助病人床上大小便，满足日常生活所需。
2．将呼叫器放在病人便于使用的地方，及时帮助解决病人的需求。
3．保持床单元清洁、平整，2小时协助翻身。现病人的生活仍需协助q
问题2．留置三腔二囊管
1．有效牵引压力：0．5k9。4—6h抽吸胃液一次，现胃液为少量咖啡样。
2．注意观察有无恶心、咳嗽、呼吸困难等症状。床边放置血压计及注射器，定时监测气囊内压力，避免因漏气气囊滑脱移位压迫气管而发生窒息，现病人未发生异常情况。
问题3．恐惧
1．加强心理护理，保持环境安静，使其身心平静，情
绪稳定，减少胃肠过度蠕动，避免一切出血的诱因。
2．安慰病人，及时去除血渍，避免对病人造成不良影响。
3．熟练进行各项护理操作。
问题4．肝性脑病的可能
1．密切观察神志的改变，观察有无肝性脑病的前驱症状。
2．保持大便通畅，及时灌肠以清除肠道积物、积血。遵医嘱予生理盐水或略微偏酸性的溶液灌肠。
3．注意水、电解质和酸碱平衡，及纠正低血钾和碱中毒，记录24小时出入液量。
病史报告完毕，下面请护士长查体。
护士长查体：洗手、擦腋下、测量体温、脉搏呼吸、血压，测三腔二囊管压力，查看l51腔、观察胃管引出的胃液，查腹部(从下到上，从左到右——逆时针查)，听肠鸣音5次／分(>10次／分，提示活动性出血)， (取出体温针)翻身查受压部位，洗手。
护士长对责任护士的指导：吴先生神志清醒，生命体征平稳，三腔二囊管能有效牵引压力为0．5k9，与小刘报告相同。小刘对该病人的护理问题明确，护理措施得当，病人已无呕血，大便由暗红色转为黑色，出血趋于停止，受压皮肤无破损，病人病情稳定，仍诉头晕、咽部不适，有焦虑、恐惧心理，缺乏相关的疾病知识。
病人目前存在的护理问题还应补充：
1．三腔二囊管的护理。
2．出血的观察。
3．避免各种危险因素造成损害。
4．心理护理。
一、三腔二囊管的护理措施应补充
1·留置期间6-12小时将食管气囊放气1次，每次15—30分钟，以免因长时间压迫食管和胃底粘膜而使其溃疡坏死，留置时间不宜超过3—5天。
2·慎防气囊上滑堵塞咽部，以免引起窒息，经常抽吸病人咽部分泌物，以防吸人性肺炎的发生。
3·加强鼻、口腔护理，减少细菌繁殖，防止口腔粘膜溃烂感染，从鼻腔沿三腔管滴石蜡油，以润滑管道，减少刺激，避免咽部疼痛。
4·如出血停止，48-72小时后，可考虑拔管，拔管前应先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察12—24小时．如确无再出血，嘱病人吞服石蜡油20—30ml，再将管慢慢拔出。
二、出血的病情观察
1-注意观察有无呕血及便血；2、全身情况和神志的变化；3、反复测生命体征并做好记录；4、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽；5、周围静脉特别是颈静脉充盈情况；6、记录每小时尿量；7、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮；8、必要时测中心静脉压；9、准确记录24小时出入量。
三、避免各种危险因素造成损害
1．有皮肤完整性受损的有危险。由于病情需要，病人须绝对卧床休息，有受压部位皮肤完整性受损的可能，因此需定时协助病人翻身，但翻身时要注意保持三腔二囊管的有效牵引，轻轻的侧身即可，给病人做生活护理时动作要轻柔，避免推、拖、拉的动作。
2．有窒息的危险。
(1)防止呕吐引起窒息，取平卧位休息，有呕血时头偏向一侧，及时抽吸胃内液体，避免积聚过多返流而引起窒息。
(2)防止三腔二囊管滑脱引起窒息，要定时监测气囊内的压力，保持气囊内有足够的压力，以防滑脱。一旦出现三腔二囊管向上移位时，应立即放松牵引，抽出气囊内气体。
(3)准备好抢救的物品，如吸引器、氧气等，现未发生异常情况。
四、心理护理
消除病人的恐惧心理，缓解焦虑抑郁情绪。出血时要关心安慰病人，消除紧张心理，使病人保持安静，进行心理劝导，以增强战胜疾病的自我信心。病人病情稳定后，用鼓励法鼓励其重新战胜疾病的信心和勇气，以配合进一步治疗。 ．
对责任护士的下一步护理指导是：尽量减轻由于放置三腔二囊管给病人带来的不适。
1．认真倾听病人主诉。
2．向病人讲解三腔二管的重要性，使其能忍受因插管带来的不适。
3．病人置管期间应禁食，取舒适卧位，注意口腔、鼻腔卫生，每日行口腔护理两次，告知病人有痰液或唾液时不宜咽下，应咳出或吐出，避免频繁吞咽引起咽部疼痛。
4．口干时给予棉签沾冷开水进行湿润，口唇干裂时可涂石蜡油。
疾病康复指导：
一、心理指导
肝硬化是一种慢性进行性疾病，对于并发上消化道出血的病人来说，突然大量呕血、黑便必然加剧其生理、心理等反应，加重病情，影响治疗。在药物治疗的同时给予心理治疗与心理护理，可以调整病人的心理状态，使其主动配合治疗，因此，要把心理护理贯穿于病人的整个治疗过程。消除病人的恐惧心理，缓解焦虑抑郁情绪。出血时要关心安慰病人，消除紧张心理，使病人保持安静，进行心理劝导，以增强战胜疾病的自我信心。病人病情稳定后，用鼓励法鼓励其重新战胜疾病的信心和勇气，以配合进一步治疗。
二、一般生活指导
2．注意休息，劳逸结合，避免劳累及重体力劳动。保持乐观情绪。
2．休息指导：宜进高热量、高维生素、适量蛋白饮食，避免酸辣、粗硬及带刺的食物，戒酒，忌饮浓茶、咖啡。
3．保持大便通畅，防止便秘，以免诱发出血。．
4．根据天气变化，增减衣服，预防感冒。
三、预防再出血：
1．避免出血的诱因：避免劳累、情绪激动、避免增加腹内压的动作，如咳嗽、负重、用力排便等。
2．告知病人怎样判断上消化道出血
(1)呕吐物的颜色为鲜红色、暗红色或咖啡色。
(2)大便的颜色为黑色、柏油样或暗红色、鲜红色。
(3)量大者可伴有头晕、心悸、出汗、口渴、晕厥等，出现上述症状应注意有上消化道出血的可能，应及时到医院就诊，及时治疗。
通过此次护理查房，复习了肝硬化并上消化道出血的护理要点，为了防止并发症的发生，责任护士应根据病人的病情，切实落实好所制定的护理计划，并根据病情做相应的调整，以促进病人早日康复。
查房者：今天的护理查房可以使大家对肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血的护理有了进一步的认识，责任护士对该病人的护理诊断明确，护理措施得当。但在陈述中，对病人现有问题的实际情况报告得不够，责任护士在报告病人存在问题时，应重点介绍病人现有问题的具体情况，而不是只介绍措施，无具体效果。 “吴老师您还有什么需要我做的吗?”“没有”“谢谢您的配合，祝您早日康复。”
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