一般患者护理记录
一般患者护理记录（一）
护理记录该怎样书写，到目前还没有一个统一的标准，希望各位同行能在此交流书写经验，互通有无，共同提高。现将我们科室书写的护理记录发上来，请各位指教。
我们新入院的病人，每班记录一次，连续记录3次；手术病人，术后每班记录一次，每天3次，连续记录3天；一级护理3天记录1次，二级护理5天记录1次，三级护理每周记录1次，病情变化、特殊治疗随时记录。
一般患者护理记录（二）
2006-10-01 10：10
患者因车祸致伤头部昏迷伴伤口出血1小时来院就诊，行颅脑CT检查后以“急性硬膜下血肿、颅骨骨折收入院于09：40。即刻通知王某医生。患者青年女性，昏
迷状态，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径 毫米，对光反应迟钝，右侧瞳孔直径 毫米，对光反应消失，体温、脉搏、呼吸、血压
，左枕部见一 头皮血肿及一长 伤口，四肢无活动，无药物过敏史。入院后遵医嘱给予止血剂静脉滴入，速尿 静脉注射，医嘱通知10：10在全麻下行
开颅硬膜下血肿清除术，对患者家属进行入院宣教及术前健康教育，留置尿管，阿托品 、鲁米那钠 肌肉注射，10：00手术室护士接患者去手术室。
签名
一般患者护理记录（三）
因为有数值文章就发不上来，所以文章里的数值都删掉了，特此说明。
10-01 14：00
患者于10：15在全麻下行开颅硬膜下血肿清除术，于13：45术毕返回病房，患者呈昏迷（麻醉未醒）状态，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径
，对光反应迟钝，右侧瞳孔直径 ，对光反应消失，体温、脉搏、呼吸、血压 ，术中置左侧硬膜下血肿腔引流管一根，有暗红色血性液流出量约 ，右
侧硬膜外引流管一根，有暗红色血性液流出量约 ，四肢无活动，术后遵医嘱给予一级护理，禁饮食，头部冰帽降温，持续导尿，头部引流管接无菌袋，持续低流
量吸氧，持续心电监护，持续脉搏血氧饱和度监测，六联观察每两小时一次及脱水降颅内压、止血、维生素、能量合剂、抑制胃酸分泌等药物治疗。心电监护示窦性
心律，律齐，心率 ，SpO2 %。
（签名）
10-01 14：30
遵医嘱于14：05给患者做TAT、头孢曲松皮试，二十分钟后观察皮试结果均为阴性，通知×××医生，给予抗生素静脉滴入，TAT 肌肉注射。
（签名）
10-01
15：00窦性心律，律齐，心率 ，血压 ，SpO2 %，心率快，血压高已通知王某医生，嘱继续观察。
（签名）
16：00
患者呈昏迷（麻醉未醒）状态，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径，对光反应迟钝，右侧瞳孔直径，对光反应消失，体温、呼吸
次/分，窦性心律，律齐，心率 次/分，血压 ，SpO2
%。头部敷料包扎固定好，无渗出，引流管通畅，左侧硬膜下血肿腔引流管引出暗红色血性液约 ，右侧硬膜外引流管引出暗红色血性液约
，吸氧管通畅，氧流量 ，尿管通畅引出淡黄色尿液，四肢无活动，皮肤受压处无褥疮发生。
（签名）
17：00窦性心律，律齐，心率 ，血压 ，SpO2 %。（签名）
18：00 患者呈昏迷（麻醉未醒）状态，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径 ，对光反应迟钝，右侧瞳孔直径 ，对光反应消失，体温、呼吸，窦性心律，律齐，心率 次/分，血压 ，SpO2 %。体温高已通知 某某医生。
（签名）
18：05遵医嘱给予安痛定 肌肉注射。 （签名）
18：40体温 （签名）
19：00窦性心律，律齐，心率 次/分，血压 ，SpO2 %，体温 。
（签名）
20：00 患者呈昏迷（6小时后记录现在意识状态）状态，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径 ，对光反应迟钝，右侧瞳孔直径 ，对光反应消失，体温 、呼吸 ，窦性心律，律齐，心率 ，血压 SpO2 。
（签名）
21：00窦性心律，律齐，心率 ，血压 ，SpO2 。（签名）
22：00 患者呈昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径 ，对光反应迟钝，右侧瞳孔直径 ，对光反应消失，体温 呼吸 ，窦性心律，律齐，心率 ，血压 ，SpO2 。
（签名）
10-02 04：30
患者四肢抽搐，即刻通知王某医生，遵医嘱于04：25给予安定 静脉注射后缓解。
（签名）
10-02
07：00
患者呈昏迷状态，时有躁动，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径 ，对光反应灵敏，右侧瞳孔直径 ，对光反应迟钝，体温
呼吸 ，窦性心律，律齐，心率 ，血压
，SpO2 。头部敷料包扎固定好，无渗出，引流管通畅，本班左侧硬膜下血肿腔引流管引出暗红色血性液约 ，17小时引出 ，右侧硬膜外引流管引出
暗红色血性液约 ，17小时引出 ，两侧17小时共引出 ，吸氧管通畅，氧流量 ，尿管通畅引出淡黄色尿液，四肢活动好，皮肤受压处无褥疮发生。
（签名）