第二章外科营养支持患者的护理
第一节概述
1.营养不良的诊断：①体重--下降10%既有意义。②体制指数：正常18.5-23。③三头肌皮摺厚度④臀肌围。⑤肌酐身高指数；血清蛋白；氮平衡；整体蛋白质更新率；免疫指标。
2.营养疗法适应症：近期体重下降超过正常的10%；血清白蛋白<30g/L；连续7天不进食；已经确诊为营养不良。
第二节肠内营养
1.禁忌症：肠道梗阻、胃肠道活动性出血、严重肠道炎症、腹泻及休克。
2.供给途径：胃造瘘：适用于长时间场内营养患者。
3.护理：⑴4°冰箱内24小时内用完。⑵胃排空迟缓、鼻胃管或胃造瘘者区半卧位。⑶抽吸胃内容物，>150ml暂停输注。⑷营养液的配置：低浓度开始（12%--25%）能量（2.09—4.18）速度（20ml—120ml/小时）⑸温度控制在38°左右。
第三节肠外营养（PN）
1.适应症：胃肠道吸收功能障碍；腹泻、呕吐严重；因疾病胃肠道休息；高代谢状态，胃肠营养不能满足的；肿瘤放化疗时期。
2.葡萄糖输注速度控制在<5㎎，输注脂肪乳250ml约4-5个小时。
3.导管护理：输注结束用肝素封管，防止血栓。
第三章外科休克
第一节概述
1.低血容量性和感染性最常见。
2.病理：⑴微循环变化⑵代谢变化（代谢性酸中毒）⑶多发系统器官功能障碍—是死亡的主要因素。
3.表现：⑴休克代偿期：心率快，血压正常或升高，尿量正常。
4.治疗：补充血容量，积极处理原发病—治疗休克的根本措施。
第二节低血容量性休克
第三节感染性休克
1.病因：革兰氏阴性杆菌。
2.表现：分为低动力型（低排高阻）--冷休克。高动力型（高排低阻）。
冷休克：体温下降，躁动淡漠，脉压<30，尿量<25ml/h。
3.治疗：⑴补充血容量：首先快速等渗盐或平衡盐溶液（晶体液），再胶体液（血浆、全血等）。⑵糖皮质应用注意：早期、足量，至多48小时。
第四节护理
1.补充血容量：先晶体，后胶体。中心静脉压高，血压低—心功能不全—强新药，减慢输液速度。2.尿量>30，提示休克好转。3.中凹卧位：头躯干太高20-30°，下肢15-20°。4.血管活性药物：低浓度、慢速度开始，每3-5分钟测一次血压，平稳后15-30分钟测一次，严格控制滴速。
第四章多器官功能障碍综合症（mods）
第一节概述
1.常见器官—肺。2.24小时内两个或更多器官功能障碍时。
第二节急性呼吸窘迫综合症
1.病因：进行性呼吸困难和难以纠正的低氧血症为特征。
2.表现：初期：给养不能缓解。进展期：发绀，中小水泡音，管状呼吸音。
3.治疗：机械通气，终末正压通气（3-5㎝H2O开始，5-15㎝为宜。）气囊压力维持在20㎝。
第三节急性肾衰竭
1.病因：肾前性（血流量减少）肾性（肾脏本身疾病）肾后性（肾-尿道病变引起尿路梗阻，尿不能正常排除体外）
2.表现：少尿期：⑴“三高三低”即高血钾、镁、磷。低钙、钠、氯。⑵高血钾是最主要、最危险的并发症，引起死亡的常见原因。⑶水潴留：常见肺水肿和脑水肿。水中毒是肾衰竭早期死亡的主要原因。多尿期：>400ml/日—表示进入多尿期。多尿后期—低钾血症、低钠血症。
3.护理：补液量=显性失水+隐形失水-内生水。少尿期3天内，不摄入蛋白质，严禁含钾食物，不输库存血。多尿期，补液量=排除水分的1/2或1/3.。
第四节弥漫性血管内凝血（DIC）：感染是主要原因。
1.治疗：及早抗凝治疗，常用（肝素、双嘧达莫、右旋糖酐和阿司匹林）。肝素的护理：用药前先测定凝血时间，>30分钟—过量，20分钟左右合适。
第五章麻醉患者
第二节全身麻醉
1.麻醉前护理：术前12小时禁食，4小时禁水。
2.术后去枕平卧6-8小时。
3.常见并发症：⑴上呼吸道梗阻—三凹症。⑵高血压：全麻中最常见并发症，与麻醉浅、镇痛药用量不足、未能及时控制手术刺激强烈应激反应。⑶频发室性期前收缩、室颤者—电击除颤。术前，偶发或贫乏实性期前收缩—利多卡因。⑷心搏停止：全身麻醉最严重的并发症。
第三节椎管内麻醉
1.蛛网膜下腔阻滞（腰麻）：下肢及2-3小时内下腹部手术。
2.硬脊膜外阻滞：处脑部外的手术。
3.护理：蛛网膜下腔阻滞：去枕平卧6-8小时。
硬脊膜外阻滞：术后平卧4-6小时，不必要去枕。
4.并发症：全脊麻—是硬膜外最危险的并发症。
第五节围麻醉期护理
1.麻醉前：术前8-12小时禁食，4-6小时禁饮。
2.术前用药：抑制唾液腺体，呼吸腺体分泌—阿托品。
3.麻醉后苏醒期护理：意识恢复；肌力恢复；可根据指令睁眼、开口、握手。
4.术后镇痛：自控静脉—阿片类药物。自控硬膜外—局麻药。皮下PCA—药物注入皮下。神经阻滞—局麻药。
第六章心肺脑复苏
大脑缺血缺氧超过4-6分钟，可遭受不可逆的损伤。
第二节心肺复苏
1.心脏按压下陷4-125px，100次/分。能触到大动脉搏动-正常指标。循环/呼吸=30/2。
2.小儿：胸骨中段，2-75px。新生儿：胸骨中点，1-50px，100-120次/分。
3.药物复苏：静脉给药。心脏复苏药物：⑴肾上腺素—首选。⑵阿托品—解除迷走神经对心脏的抑制作用。⑶利多卡因—抗心律失常首选。⑷碳酸氢钠—纠正代谢性酸中毒首选。⑸心跳未恢复前不宜使用呼吸复苏药物。
4.除颤：用于室颤动。一个在心尖处，一个在右侧第一肋间近胸骨右缘处。成人200-400J，小儿20-200J。
第三节 脑复苏：防止脑水肿是脑复苏的关键。
1.降温：先用降温药物。然后带冰帽。（先用后停）。
第七章外科重症监护
1.床位数：3%-6%。护士3-4/1.
第二节重症患者护理监护
1.中心静脉压：测定上下腔静脉或右心房内压力，评估血容量、右心前负荷及右心功能重要指标，6-250pxH2O。过高提示心功能不全。
2.肺动脉棋压：PAWP<2.4。是诊断急性肺损伤和呼吸衰竭重要指标。
3.肺毛细血管棋压：反应左心房平均压和左心室舒张末期压。
4.心排血量：是监测左心功能的重要指标，正常值为5-6L/min。
5.常用血气分析指标：⑴成人动脉血PH正常为7.35-7.45。动脉血氧分压（10.7-13.3或80-100㎜Hg）---低氧血症的分级依据。⑵动脉血氧饱和度（4.7-6 或35-45㎜Hg）⑶标准碳酸氢盐SB和实际碳酸氢盐AB：AB增高—代谢性碱中毒或代谢性呼吸性酸中毒；AB降低—代谢性酸中毒或代偿性呼吸性碱中毒。⑷剩余碱BE—负值增加—代谢性酸中毒。正值—代谢性碱中毒。
第八章手术前后患者护理
1.术前：术前12小时禁食，4小时禁水。
2.特殊准备：⑴近期脑卒中病史，推迟2周，最好6周。⑵急性心肌梗死、心绞痛>6个月⑶心力衰竭最好控制3-4周后进行手术。
第二节手术后患者护理
1.椎管内（蛛网膜）--平卧6-8小时。颅脑手术后，头高脚底斜坡卧位，15-30°。
2.引流管护理：乳胶引流片—术后1-2天后拔除。单腔或双腔橡皮引流管—大多是一周内拔除。
3.蛛网膜下腔3-6小时可以进食。
4.术后并发症的预防及护理：⑴发热：一般不超过38°，术后3-6日仍有，提示感染。⑵切口感染：长发生于术后3-4天。⑶深静脉血栓的形成：下肢深静脉多见。术后早期离床活动预防。处理：抬高患肢；禁止患肢输液；禁止按摩患肢；溶栓治疗，抗凝治疗。
第九章手术室护理
1.手术台数与外科床位数比例1：20—25。温度20-24°，湿度40%-60%。
2.锐利器械、不耐热用品—2%戊二醛浸泡10小时。
3.手术区皮肤：确定手术切口包块周围至少375px皮肤消毒，对婴儿、面部、会阴部—1：1000苯扎溴铵溶液，备皮区用70%乙醇消毒2-3次。
4.铺台无菌巾共6层，无菌单下垂至少750px。
第十章外科感染患者护理
第一节概述
1.分类：非特异性—化脓性或一般性。3周内是急性感染，超过2个月的是慢性。
2.表现：红肿热痛、功能障碍—五大典型症状。
3.治疗：感染肢体，太高患肢。炎症早期可以局部热敷。
第二节浅部软组织化脓性感染
一、窛：金黄葡萄球菌，面部“危险三角区”—引起化脓性海绵状静脉窦炎。
二、痈：颈部、背部，范围大，手术切开排脓，清除坏死组织。
**金黄色葡萄球菌（急性血源性骨髓炎、急性乳腺炎、手部感染、化脓性关节炎）三、急性蜂窝织炎：乙型溶血性链球菌。喉头水肿压迫气管，引起呼吸困难窒息，口底、颌下、颈部及时处理。治疗：厌氧菌感染者，用3%过氧化氢冲洗。
四、丹毒：皮肤及其网状淋巴管急性炎症。β溶血性链球菌。处理：具有传染性，接触隔离。**丹毒和鹅口疮需要隔离。
五、急性淋巴管炎和淋巴结炎：乙型溶血性链球菌（同急性蜂窝织炎）。网状淋巴管炎即为，丹毒。管状淋巴结炎—红线—是浅层的管状淋巴结炎。
第三节手部急性化脓性感染：
1.指头炎：金黄色葡萄球菌。治疗前壁和手平置，避免下垂。
第四节全身性感染
1.病理：革兰阴性杆菌感染：全身寒战或间歇发热、四肢湿冷和三低“体温不升、低血白细胞计数、低血压”。革兰阳性：窛痈。
2.表现：脓毒血症和菌血症不同处：菌血症（稽留热，每日体温波动在0.5—1.0）脓毒血症（弛张热）。
3.检查：寒战、高热时左血液细菌或真菌培养。
第五节特异性感染
一、破伤风：阳性，厌氧菌。
1.表现：潜伏期：6-12日，最短24小时。前驱症状：长持续12-24小时。典型症状：最初受累的是咀嚼肌群，咀嚼不便，张口不便。
2.治疗：⑴用3%过氧化氢冲洗伤口。⑵中和游离的毒素：注射破伤风抗毒素。⑶控制病解除痉挛是治疗重要环节。
3.护理：儿童应该定期注射破伤风类毒素—免疫。
**破伤风、气性坏疽、肺结核---敷料焚烧。
二、气性坏疽
1.病因：厌氧菌感染，病菌为革兰阳性，梭状芽孢杆菌。
2.表现：一般在伤后1-4日潜伏期。
3.治疗：⑴紧急清创：切口敞开，不予缝合。⑵应用抗生素：首选大剂量青霉素。**青霉素首选（肺炎链球菌肺炎、猩红热、梅毒、气性坏疽、小儿肾小球肾炎和姓链球菌感染）⑶高压氧治疗。⑷全身支持疗法⑸对症治疗。
第十一章损伤患者护理
第一节概述
1.创伤的修复：填充期：止血和封闭创面。增生期：纤维细胞合成的胶原纤维增多有序排列，伤口强度逐渐增大。
2.愈合类型：一期愈合：修复以原来细胞组织为主。而起愈合，又称瘢痕愈合。肉芽组织填充。
3.伤口是开放性损伤特有的特点。污染伤口：一般指伤后8小时内处理的伤口。体温一般不超过38.5.
4.护理：⑴现场急救（优先抢救：窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹腔内脏脱出）。⑵软组织闭合性损伤护理：太高患肢15-20°，先冷敷，24小时后热敷。
第二节清创术与更换敷料
1.清创术：清创最好在6小时内，是手术的最佳时机。
**多个“6”（洗胃6小时内进行，断肢移植6小时内进行，溶栓在6小时内进行，腰麻后去枕平卧6—8小时）。
2.伤口拆线时间：头面、颈部手术—4-5天，四肢手术—10-12天，其他手术—7-8天，减张缝合14天。
3.肉芽创面处理：肉芽生长过度（用硝酸银烧灼后生理盐水湿敷）。肉芽水肿（3%-5%高渗氯化钠湿敷）
第三节烧伤
1.病理：休克期：最早反应是体液渗出。8小时达高峰。烧伤后48小时内，最大的危险是低血容量休克。
2.表现：烧伤面积计算：头面颈3-3-3，双手双前壁双上臂5-6-7，双臀双足双大腿双小腿5-7-13-21，躯干13-13，会阴1。
3.烧伤分度：Ⅰ°烧伤（皮肤灼红、痛觉过敏、干燥无水泡）浅Ⅱ（大小不一水泡，泡壁较薄，疼痛剧烈，水肿明显）深Ⅱ（痛觉迟钝）**浅和深的区别就是有无痛觉。
4.补液原则：伤后第一个24小时，每1%面积，每千克，补充液体1.5ml（小儿1.8,婴儿2.0）。晶体/胶体=2/1。另加每日生理水量2000ml，即为补液总量。晶体液首选平衡液体，胶体液首选同型血浆。
总量的一般，在伤后8小时内输完，另一半在其后的16小时输完。
第十二章器官移植患者的护理
第二节移植前准备
1.供者选择：为防止超急性排斥反应，移植前必须检查（血型；交叉配合与细胞毒性试验）
2.移植器官的保存：常温下器官耐受不超过30分钟（肾脏60-90分钟）。常用快速低温灌注和低温保持（4°灌注液，套两个无菌塑料袋，最后放到无菌冰屑里。）
3.排斥反应：移植后1-2周出现—急性。术后24小时内—超急性。
第三节皮肤移植患者的护理
1.方法：供皮区70%乙醇消毒，否则不宜存活，取下的皮片浸泡在冷等渗盐水里。**70%乙醇消毒（供皮区、皮内注射、小儿头皮静脉、新生儿脐部消毒。）
第十三章肿瘤患者护理
第一节概述
1.分类：良性：呈膨胀性生长，细胞分化成熟。恶性：生长较快，侵润性破坏性生长，细胞分化不成熟。**良性与恶性的区别（是否细胞分化成熟）
2.病理：原位癌（仅限于上皮层内，是未突破肌层的早期癌）。
3.表现：良性（生长缓慢）**良性恶性的鉴别（生长速度、质地、活动度、周围组织关系）。
3.**肿瘤标记物：肝癌（AFP），结肠癌（CEA），前列腺癌（PSA），侵润性葡萄胎（HCG）。
4.肿瘤分期：TNM（原发肿瘤、淋巴结、远处转移）
5.治疗：放疗的敏感度：⑴造血系统、性腺肿瘤、淋巴肉瘤、霍奇金病、小脑髓母细胞瘤、多发性骨髓瘤—对放疗敏感。⑵鼻咽癌、食管癌、乳癌、肺癌、皮肤癌对放疗中度敏感。⑶胃癌、大肠癌、软组织肉瘤对放疗敏感性差。
6.预防：一期预防：病因预防。二期预防：早发现、早诊断、早治疗。
第二节常见体表肿瘤
1.皮肤乳头状瘤：手术切除是首选治疗方法。
2.黑痣与黑色素瘤：周围出现色素换或卫星状小瘤。
第三节护理
1.放疗护理：白细胞降至3*10 9或血小板降至80*10 9时，停止化疗。给予维生素B4、利血生等生血药。消毒隔离。
2.皮肤护理：干反应：0.2%薄荷淀粉或羊毛脂止痒。湿反应：2%甲紫或氢化可的松霜。
3.刺激性药物的注射：小针头，不再排气，确保针头在血管内。完毕后，抽少量回血，压迫针眼1-2分钟。
4.刺激性药液外渗处理：⑴保存针头，注入解毒剂⑵皮下注入解毒剂⑶局部图氢化可的松，冰敷24小时。
常用解毒接（硫代硫酸钠—用于氮芥、丝裂霉素和放线菌素D。。碳酸氢钠—用于阿霉素和长春新碱）
5.骨髓抑制：白细胞降至4*10 9或血小板降至8*10 9，停药，给补血药物；白细胞降至1*10 9，保护隔离。
第十四章颅内压增高患者的护理
第一节颅内压增高：持续高于200㎜H2O，出现头痛、呕吐、视乳头水肿等临床表现时，即为颅内压增高
1.表现：颅内压增高“三主征”：头痛、呕吐、视乳头水肿。呈喷射状。
生命体征变化：两慢一高（收缩压升高、脉搏慢而有力、呼吸深而慢。）
2.检查：颅内压高时，避免腰穿，防止枕骨大孔疝的危险。
3.护理：⑴床头抬高15-30°。便秘者，低压小量灌肠或缓泻药。**禁忌灌肠：颅内高压者、心肌梗死。⑵冬眠低温疗法：先用后停（降温药物），通过调节滴速控制冬眠深度。降温速度1°/小时，降至肛温31-34°为理想。时间一般为3-5日。
第二节急性脑疝
1.病因：脑疝分为小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝。
2.表现：生命体征出现较早、意识障碍出现较晚。当延髓呼吸中枢受压时，患者早期即可呼吸骤停死亡。
3.急救：立即静脉快速甘露醇。**意识是分析病情进展的重要指标。
病侧瞳孔先小后大，对光反应迟钝或消失，警惕小脑幕切迹疝发生。
第十五章颅脑损伤患者的护理
第一节颅骨骨折
1.表现：颅前窝骨折（熊猫眼征、兔眼征、鼻口腔流出血型脑脊液）颅中窝骨折（耳后淤血；外耳道流液；鼻漏）颅后窝骨折（耳后及枕下部出现皮下瘀斑）**颅盖骨折依靠X线诊断，颅底骨折依靠CT。
2.治疗：颅底骨折预防颅内感染。脑脊液漏一般2周内愈合，脑脊液漏4周不自行愈合者，考虑修补术。
3.脑脊液漏的护理：⑴每天清洁消毒2次（鼻前庭或外耳道）⑵干棉球酥松放置。⑶禁止鼻耳上药⑷避免用力打喷嚏、排便、擤鼻涕⑸紧急腰椎穿刺。
4.促进脑脊液外漏闭合：颅底骨折患者清醒者，取半坐卧位，昏迷者抬高床头30°，患侧卧位。**患侧卧位适应症：颅底骨折、肾结石碎石术后、气胸、胸痛患者。
第二节脑损伤
一、脑震荡：无肉眼可见神经病理改变。
短暂性意识丧失，一般不超过30分钟。逆行性健忘。
二、脑挫裂伤：意识障碍是最突出的症状。
第三节颅内血肿
1.表现：硬脑膜外血肿：常因颞侧颅骨骨折。典型的意识障碍是伤后昏迷有“中间清醒期”。硬脑膜下血肿：较早出现颅内压增高和脑疝。
2.治疗原则：颅内血肿手术。
第三节颅脑损伤的护理
1.护理：⑴禁用吗啡。⑵清醒者斜坡位，昏迷者禁食，鼻饲管补充营养。⑶意识状态：反应大脑皮层功能和脑干功能。格拉斯哥评分标准：分别对患者睁眼、言语、运动三个方面，最高15分，总分低于8分—昏迷⑷瞳孔：一侧瞳孔散大，以后一侧瞳孔先缩小，继之进行性散大，对光反射减弱---是小脑木切迹疝眼征。脑干损伤—眼球运动障碍，时大时小，变化不定。
第十六章颈部疾病
第二节甲状腺功能亢进症：自身免疫性疾病。
1.外科治疗：切除是中度首选。
2.护理：术前：⑴可以手术指正：情绪稳定、睡眠良好、体重增加、脉率<90，脉压正常，基础代谢率在+-20%以下。⑵碘剂的作用是抑制甲状腺素释放，减少血流，减少腺体充血。不能耐受的，单用普萘洛尔做术前准备。⑶脉率快者用利血平。
术后：⑴术后呼吸困难和窒息：多发生于术后48小时内，是最危急的并发症。处理：及时剪开缝线，敞开切口，迅速去除血肿。⑵一侧喉返神经损伤—嘶哑，两侧—失声。喉上神经外支—调低，内支—呛咳。⑶手足抽搐：术中误伤甲状旁腺。处理：10%葡萄糖酸钙或氯化钙溶液10-20ml。⑷甲状腺危象：是甲亢最严重的并发症：高热（>39）脉快（>120）、大汗、烦躁不安、谵妄甚至昏迷，常伴呕吐、水泻。
第十七章乳房疾病患者
第一节 解剖
1.乳房：腺小叶=小乳管+腺泡---是乳腺的基本单位。大乳管靠近开口的1/3段略为膨大，是乳管内乳头状瘤的好发部位。
第二节急性乳腺炎：好发于产后3-4周，多为哺乳期妇女，多见于初产妇，金黄葡萄球菌。
1.处理：局部热敷或理疗。切开呈放射状至乳晕处；乳晕部脓肿可沿乳晕边缘做弧形切口；深部脓肿，明确诊断后，乳房下缘做弧形切口。
第三节乳房良性肿块纤维腺瘤：高发年龄是20-25岁，好发于乳房外上象限。
1.周期对肿块无影响。2.治疗：手术切除是为宜有效方法。
二乳腺囊性增生：中年妇女。乳房胀痛、肿块，部分有周期性，疼痛与月经周期有关（唯一与月经周期有关的。）
第四节乳腺癌
1.早期：患侧乳房无痛性、单发小肿块。若癌肿侵及Cooper韧带，出现“酒窝征”。侵及皮下和皮下淋巴管—橘皮样。
2.乳腺癌淋巴转移常见部位患侧腋窝淋巴结。
**外科、妇科手术，只有侵润性葡萄胎、绒毛膜癌首选化疗外，其它全部首选手术治疗。
3.护理：⑴术后血压平稳后取半卧位。⑵皮瓣防止腋部血管受压。⑶术后3-5天把导管，加压包扎。⑷预防患侧肢体肿胀：抬高患侧肢体；患侧上肢左屈伸运动。⑸功能锻炼：术后24小时（活动手部和腕部），；术后3-5天肘部；术后一周肩部活动、手指爬墙运动。
4.健康宣教：术后5年内避免妊娠。乳房检查在月经后7-10日进行。
第十八章胸部损伤
第二节肋骨骨折：易损伤第4-7肋骨。
1.病理：多根多处肋骨骨折—反常运动、连加胸。（吸气时内陷，呼气时外鼓）。
2.体征：多根多处（伤侧胸壁反常运动、皮下气中）。
3.治疗：牵引固定，厚棉垫加压包扎。
第三节损伤性气胸
一、闭合性：肺萎缩30%以下，无明显症状。
治疗：大量气胸穿刺，必要时胸腔闭式引流。
二、开放性：吸气时（纵隔向健侧移位）呼气时（纵隔扑动）
三、张力性：高压性气胸。有活瓣。
表现：伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，明显皮下气中。
治疗：立即排气减压，伤侧第2肋间锁骨重点连线处刺入。漏气停止24小时，拔除引流管。
第四节损伤性血胸
1.病因：由于心肺和膈肌运动去纤维蛋白的作用，胸腔内的积血不宜凝固。
2.表现：少量血胸（<0.5L）中量（0.5-1.0L）大量（>1L）
第五节护理
一、胸部损伤患者的护理：1.胸膜腔内活动性出血征象：⑴血压降低，脉搏增快。⑵血压回升又降。⑶血细胞降低⑷胸腔闭式引流血量>200毫升/小时，持续2-3个小时以上。⑸穿刺血液不凝固。
二、胸膜腔闭式引流患者护理：1.引流管安置位置：积液（腋中线和腋后线之间第6-8肋间插管）积气（锁骨中线第2肋间）脓液（最低位）。
2.单瓶：长管下端插至水平面下3-100px，短管下端远离水面。
3.护理：引流平低于胸壁引流口平面60-2500px。
4.拔管指征：24小时引流液<50毫升，脓液<10毫升，X示肺无漏气。
第十九章脓胸患者护理
第一节急性脓胸：最主要是原发病灶来自肺部，常见致病菌金黄色葡萄球菌。
1.表现：高热、速脉、胸痛、呼吸急促。
2.体征：患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满；患侧语颤减弱。
第二节慢性脓胸：超过3个月。
1.表现：长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症；可有杵状指。
第三节护理：1.半坐卧位，有支气管胸膜瘘者取患侧卧位，以免脓液流到健侧引起窒息。2.急性脓胸：纵隔向健侧移动，每次抽脓<1000毫升。3.慢性脓胸：术侧向下卧位。胸腔闭式引流术后3-5小时内，>150-200毫升/小时，用止血药，输血。
**一次放尿、一次抽侬、一次抽胸腔积液不超过1000毫升。一次放羊水不超过1500毫升。
第二十章肺癌
第一节概述：起源于支气管粘膜上皮，也称支气管肺癌。
1.病理分类：鳞状细胞癌：占50%。++小细胞癌（未分化）--大支气管中心型。
腺癌：女性多见，周围型。
2.表现：早期：刺激性咳嗽，痰中带血，断续少量咳血。晚期：压迫上腔静脉，静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高。
**右心衰、肺癌都有颈静脉怒张。
3.治疗：手术为主。放疗（肺癌和细支气管肺泡癌最低。）
第二节护理：1.术后：肺段切除或契形切除术后，最好选择健侧卧位。
全肺切除术后，避免过度侧卧，采取1/4侧卧位。
2.维持体液平衡：全肺切除术后，控制钠盐，一般24小时补液量控制在2000毫升内，速度20-30滴/分为宜。
**急性左心衰、肺癌肺叶切除术后，滴速20-30滴/分。
3.活动：早期下床活动，预防肺不张，术后1天，床旁移步。第2日起，室内行走3-5分钟。
4.胸腔引流：引流量100-200毫升/小时时，考虑为活动性出血。
5.全肺切除术后，一般呈嵌闭状态，每次放液体量不超过100毫升，速递宜慢。
第二十一章食管癌患者护理
第一节解剖：食管三处生理狭窄：食管入口处；主动脉弓水平位；食管穿过膈肌裂孔处。无浆膜层—是术后吻合口瘘的因素之一。
第二节食管癌
1.病理：胸中段食管癌多发。大多是鳞癌，淋巴转移。
2.表现：早期：无明显症状，哽噎感。中期：进行性吞咽困难—典型性症状。
3.辅检：食管吞钡X线；脱落细胞学检查：食管拉网检查脱落细胞，筛选诊断方法。
4.护理：术前：
1.术前胃肠道准备：术前1周（口服抗生素溶液）术前3日流食，术前1日禁食。2.术前1日晚（生理盐水+抗生素鼻胃管冲洗食管及胃部），减轻水总充血，减少术中污染，防止吻合口瘘。3.手术日晨常规置胃管，不得强行进。
胸腔闭式引流：
1.活动性出血的指征：术后3小时引流量100毫升/小时，鲜红色并有血块，患者烦躁不安，血压降、脉搏快、尿少等血容量不足表现。2.引流液量多，由清凉转为浑浊，提示乳糜胸。3.拔管指征：术后2-3天，引流液为暗红色，渐变淡，<50毫升/天可以拔管。
饮食：
术后3-4天吻合口处充血水中期，需禁饮禁食。先试饮少量水，术后5-6天给予全流食，100毫升/2小时，6次/日。术后三周无特殊不适，可以进普食，少食多餐，细嚼慢咽，防止过多过快。
卧位：食管癌、贲门癌起初术后，饭后2小时勿平卧，睡眠时枕头抬高。
胃肠减压护理：
1.若出现血容量不足症状，提示吻合口出血。2.胃管不通时，可用少量盐水冲洗，避免张力大，并发吻合口瘘。
结肠代食管术后护理：
1.若从减压管内抽出大量的血性或呕吐大量咖啡样液—考虑代食管的结肠柈坏死。
5.并发症护理：⑴吻合口瘘：最严重的并发症。表现：胸腔积液、高热5-10天，休克甚至脓毒血症。处理：禁食直至愈合。⑵乳糜胸：术后2-10天，表现胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。处理：胸腔闭式引流。
第二十二章心脏疾病
第二节管状动脉粥样硬化性心脏病
1.病因：高脂蛋白血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、高密度脂蛋白低。
2.表现：主要是心绞痛。向上向左放射。
3.治疗：冠状动脉造影可明确诊断，是主要依据。
4.护理：术前停服抗凝药、利尿药、洋地黄、奎尼丁，防止术中出血不止。
5.饮食：低脂、低胆固醇饮食。
第二十三章腹外疝患者护理
第一节概述
1.病理解剖：典型腹外疝=疝环+疝囊+疝内容物+疝外被盖。内容物小肠最常见。
第二节腹股沟疝
一、腹股沟斜疝：最多见的腹外疝。
1.表现：⑴易复性无明显症状，肿块呈梨形，可降至阴囊或大阴唇。⑵嵌顿性疝：多发于斜疝。表现为疝块突然增大，伴明显疼痛，平卧用手不能自行回纳。常伴有机械性肠梗阻。
2.治疗：⑴婴幼儿可暂不手术，绷带压住疝环。⑵单纯疝囊高位结扎术：⑶嵌顿性和绞窄性疝的处理：手法复位后，严密观察腹壁体征，右腹膜炎或肠梗阻体征手术探查。绞窄性疝内容物已经坏死，需要手术。
二、腹股沟直疝：不经过内环，也不进入阴囊。
特点：平卧时肿块自行消失；直疝绝不进入阴囊，极少嵌顿。
第三节股疝：多见于>40岁妇女。及时手术。
第四节其它腹外疝
一、脐疝：多属易复性。
治疗：小儿2岁之前非手术治疗。满两岁后，若脐环直径>37.5px，可行手术。
二|切口疝：最常见的腹壁切口疝时，经腹直肌切口疝。易发展为难复性疝气。
表现：肠型和胃蠕动波。切口疝的疝环一般较宽大，故很少嵌顿。
治疗：手术。
第五节护理：1.术前：若出现明显腹痛、伴疝突然增大，紧张发硬触痛明显，不能回那—警惕嵌顿性可能。2.术后：⑴平卧位，膝下垫软枕，髋关节微曲。⑵采用无张力性疝气修补术，可以早期下床活动。⑶阴囊托起。
**阴囊托起（肾病综合征、右心衰、急性腮腺炎、疝气术后）。
3.宣教：3个月内避免重体力劳动。
第二十四章急性腹膜炎患者护理
第一节概述：壁层受体神经支配，对刺激敏感，痛觉定位准确。脏层对牵拉、胃肠腔内压力增高、炎症、压迫等刺激敏感，性质钝，定位差。
第二节急性腹膜炎
1.病因：腹内空腔脏器穿孔、外伤引起腹壁或内脏破裂是常见原因。继发性腹膜炎的细菌主要是大肠杆菌多见。
**大肠杆菌致病菌：继发性腹膜炎、肾盂肾炎、细菌性肝脓肿。
2.表现：腹痛是主要表现。持续性剧痛。腹压增加或变换体位时加重。
3.体征：腹膜刺激征。胃肠胆囊穿孔时，板状腹；胃肠穿孔时肠气体移至膈下。直肠前窝饱满触痛，表示有盆腔感染或形成盆腔脓肿。
**板状腹（急性胃肠穿孔）揉面感（结核性腹膜炎）
4.辅检：结核性腹膜炎（草绿色）胃肠穿孔（黄、不臭）急性胰腺炎（血性）绞窄性肠梗阻（血性臭味）腹腔内出血（不凝血）
5.半卧位、禁食、持续胃肠减压。
第三节腹腔脓肿
一、膈下脓肿：X线检查可见患侧膈肌升高，随呼吸消失或受限，肋膈角模糊，或腹腔积液。
处理：手术为主。
二、盆腔脓肿：全身中度症状较轻。
1.症状：出现典型直肠或膀胱刺激征，里急后重，排便次数增多且量少。直肠前壁可触及向直肠腔内捧起、右触痛、右室有波动感的肿块。
三、肠间脓肿：立位腹X线平片（肠壁间距增宽及局部肠管积气，可见小肠气液平面。）
第四节护理
术前：1.半卧位。2.胃肠穿孔者禁食，胃肠减压。
第二十五章腹部损伤患者的护理
第一节概述：开肝，闭脾。
1.表现：肾脏损伤时可出现血尿。
2.辅检：⑴血尿淀粉酶值升高多提示胰腺或胃肠道损伤。血尿提示泌尿系统损伤，但是与伤情不成正比。⑵诊断性腹腔穿刺：诊断阳性率可达90%左右。
3.治疗：禁食，胃肠减压。手术指征：⑴腹痛腹膜刺激征。⑵肠鸣音减弱。⑶全身恶病质，体温、白细胞升高。⑷红细胞减少。⑸血压下降。⑹胃肠出血不断。⑺抗休克失败。
第二节常见实质性脏器损伤
一、脾破裂：最容易损伤。真性破裂多见。
1.表现：腹腔内出血和出血性休克。B超检查时首选方法。
二、肝破裂：右肝破裂多见。
1.表现：腹腔内出血和出血性休克。B超首选。
**B超首选（肝胆脾，前置胎盘。）
第二十六章胃十二指肠疾病患者护理
第一节概述
1.胃部解剖：细胞⑴主细胞：分泌胃蛋白酶和凝乳酶元。⑵壁细胞：分泌盐酸和抗贫血因子。⑶黏液细胞：分泌碱性黏液，有保护粘膜作用，对抗胃酸腐蚀的作用。
2.混合性食物从进食到未完全排空约需要4-6小时。
第二节胃十二指肠溃疡外科治疗
1.病因：主要致病因素时胃酸分泌过多与胃粘膜屏障受损。幽门螺杆菌、持续强烈的精神紧张、忧虑、过度脑力劳动与溃疡有关。
2.表现：主要典型的节律性、周期性上腹部疼痛。十二指肠上腹部饥饿感，进餐后缓解。胃溃疡进餐后疼痛。
3.并发症：⑴胃十二指肠溃疡急性穿孔：表现为突然持续性上腹部刀割样剧痛，腹式呼吸小时或减弱，全腹部腹膜刺激征，腹肌紧张，板样强直。X线检查，膈下游离气体。⑵胃十二指肠溃疡大出血：突然呕血黑便。⑶瘢痕性幽门梗阻：呕吐宿食。腹部检查可见胃型和蠕动波，可闻及振水音。低钾低氯性碱中毒。
4.治疗：手术切除常用方法：⑴毕Ⅰ式胃大部分切除术：胃大部分切除手，将残端胃与十二指肠吻合，多适用于胃溃疡。⑵毕Ⅱ式：适用于各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。切除远端胃大部分后，缝闭十二指肠残端，残胃与上段空肠吻合。
5.护理：⑴急性穿孔患者护理：休克者平卧，禁食水，胃肠减压。⑵合并幽门梗阻患者：术后3日，每晚用300-500毫升温等渗盐水洗胃，减轻水肿和炎症，有利于术后吻合口愈合。⑶术后护理：早期下床活动。⑷十二指肠残端破裂式毕Ⅱ式外大部分切除术后近期的严重并发症，一般发生在术后3-6日。表现为，右上腹突发剧烈疼痛、腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症。⑸胃肠吻合口破裂：早期吻合口破裂可引起明显腹膜炎症状和体征，需要立即手术。⑹倾倒综合征：早期（表现为上腹部饱胀不适，恶心呕吐、腹泻、肠鸣音频繁绞痛；伴全身物理、头晕、大汗、心动过速。饮食调整：少量多餐，避免过甜多咸、过浓流质，宜进低糖类、高蛋白饮食。暂时限制饮水。）晚期（表现为餐后2-4小时心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，也可以导致虚脱。）
第三节胃癌
1.病因：胃癌好发部位胃窦部。淋巴转移是胃癌主要转移途径，发生较早，晚期最常见的是肝转移。
2.辅检：纤维胃镜是诊断早期胃癌的有效方法。
**纤维胃镜检查最好的诊断方法（急慢性胃肠炎、胃十二指肠溃疡、胃癌）。
第二十七章肠疾病患者护理
第一节概述
1.阑尾解剖：阑尾动脉属于肠系膜上动脉所属回结肠动脉的分支，属无侧支的终动脉，易坏死。
第二节阑尾炎患者护理
