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生活性急性有机磷农药中毒急救护理体会
陈丽，李锋(江苏省射阳县人民医院，江苏射阳224300)
[摘要]目的：探索有机磷农药中毒的紧急处理和抢救措施。方法：迅速洗胃停止毒物吸收，迅速建立静脉通道，及时解毒、排毒，纠正水、电解质平衡，保持呼吸道通畅，防止肺水肿、呼吸衰竭、中间综合征、局部损害。结果：本组60例患者，2例在抢救过程中放弃治疗自动出院;2例因病情严重转上级医院治疗;1例因并发中间综合征治疗失败;6例好转，其余49例均治愈。结论：医护相互配合参与抢救，急救器械、物品处于良好应急状态，严密监测生命体征，加强气道管理，加强心理护理，做好基础护理是抢救成功的关键。
[关键词]有机磷农药;中毒;护理
我国目前农业杀虫剂的生产和使用仍以有机磷最为普遍，且常与其他杀虫剂混合使用。有机磷农药中毒分为生活性和生产性农药中毒。本文主要讨论因生活性事件经口服或误服有机磷农药而引起的生活性急性有机磷农药中毒(AOPP)。AOPP是目前基层医院常见的急症之一，有机磷中毒的主要发病机制是有机磷农药中的磷酰基与乙酰胆碱酯酶(CHE)结合形成无分解乙酰胆碱能力的磷酰化胆碱酯酶，抑制CHE的活性，从而导致乙酰胆碱在神经元突触与神经肌肉接头处堆积，从而产生毒蕈碱样、烟碱样症状及中枢神经三大症状。还有少部分患者局部损害发生剥脱性大泡性皮炎。严重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。上述情况如不及时抢救处理，将会危及生命。因此，医护人员要足够重视，保持急诊绿色通道畅通，争分夺秒尽最大可能抢救患者。为更好地应对AOPP，现将我院2007～2009年间60例AOPP患者作回顾性分析。将护理体会总结如下。
1资料与方法
1.1
一般资料： 本院2007年1月~2009年12月共收治60例有机磷农药中毒患者，其中男22例，女38例，年龄16~78岁，平均35.8岁。农药种类：对硫磷16例;氧化乐果15例;乐果9例;敌敌畏7例;久效磷6例;甲胺磷3例;其他为混合性有机磷共4例。口服(误服)农药液体原液量50～400 ml，平均90 ml。服毒后1 h内就诊者20例，6 h内11例，12 h内8例，24 h内3例，其余18例具体服毒时间不明。患者入院时均具有有机磷农药特殊气味，具有毒蕈碱样和/或烟碱样症状及中枢神经系统症状。入院急诊胆碱酯酶均不同程度降低，符合AOPP诊断标准。
1.2
临床特点：轻者表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、无力、出汗、瞳孔缩小等;中毒较重者表现为神志模糊或昏迷，皮肤湿冷、肌肉震颤、口吐白沫、瞳孔缩小、对光反射迟钝或消失、呼吸困难、大小便失禁等。
1.3
护理措施：立即给予催吐、洗胃、导泻，尽可能清除毒物。建立静脉通路给予阿托品等解毒剂和胆碱脂酶复能剂，以及积极抗感染、利尿、补液等支持对症处理，呼吸困难者给予吸氧、吸痰、保持呼吸导通畅，严重者给予气管插管呼吸机机械呼吸。
2结果
49例治愈;6例好转; 2例因病情严重转上级医院治疗;2例在抢救过程中放弃治疗自动出院;1例因并发中间综合征(IMS)经抢救失败而死亡。
3护理体会
3.1
迅速清除毒物，洗胃要彻底：这是治疗成功的基础。尽可能问清农药的种类，立即洗胃，可用清水或2%碳酸氢钠溶液(敌百虫禁用)，反复、大量、彻底洗胃直至洗出液澄清无味为止。成年患者尽量选用较大的胃管(18-20号)用一次性塑料接头(口径为6 mm)代替传统的玻璃接头(口径为2.5 mm)，尽量减少因胃内食物残渣排出时堵塞胃管，以免影响洗胃速度，延误抢救时机。用电动洗胃机洗胃，每次200~300 ml，以免胃内压突然增高，而使毒物排入肠腔，洗胃时经常更换患者体位并挤压腹部，可使胃内皱襞处及死角的残留的毒物得到彻底冲洗，洗胃中应密切观察患者的面色、呼吸、心率等。洗胃量不低于10 000 ml，以15 000~20 000 ml为宜。洗胃后取10%硫酸镁50 ml或20%甘露醇50 ml从胃管内注入导泻，以促进肠内毒物排出。60例中有1例重度中毒，昏迷，插管不成功，为抢救患者，普外科一边急诊手术作剖腹洗胃，一边作农药中毒急救。最终该患者抢救成功。
3.2
积极治疗
3.2.1
监测生命体征及应用阿托品：在洗胃的同时，立即予以氧气吸入，生命体征的监测，迅速建立二路以上静脉通道(一路通道为普通静脉针;一路通道为静脉留置针。后者的应用，可以防止针头脱出，保证抢救药物及时、准确地输入)。根据医嘱予特效解毒药阿托品，因为此类药物能迅速解除毒蕈样症状，特别是针对气道分泌物多、支气管痉挛及肺水肿的患者。能够立即改善呼吸道症状。应在短时间内达到阿托品化。阿托品化的指证[1]瞳孔较前散大，不小于5 mm，口干、口唇颜色及皮肤潮红，黏膜干燥，肺部啰音消失及心率增快(100~120次/min)。在用药过程中观察，酌情调整阿托品用量。当患者中毒症状基本消失，瞳孔不再缩小或有阿托品化的表现，可减量或延长用药时间，维持阿托品化72 h，但不能过早停药，应予维持量。如患者瞳孔针尖样大小、皮肤潮湿、面色苍白、出汗多、肺部啰音明显及心率减慢为阿托品不足，应及时加大阿托品用量。当出现阿托品过量或中毒症状时应立即停药，报告医生。如果出现瞳孔散大、神志不清烦躁不安、抽搐昏迷及尿潴留症状，提示阿托品中毒，立即停用。总之，在观察中用药，在用药中观察。
3.2.2
胆碱酯能复能剂应及早应用：包括氯磷定和解磷定两种。根据半衰期重复使用，并注意碘解磷定在碱性液中可分解为剧毒的氰化物，同时应禁止同一静脉通道内输入。有学者认为,复能剂是逆转有机磷农药患者早期呼吸衰竭的关键。它能使磷酰化的胆碱酯酶复活，使蓄积的乙酰胆碱迅速水解，从而达到清除中枢性和呼吸肌麻痹性呼吸衰竭的目的。有研究表明[1]，酶活性的恢复与酶老化学说不符，老化酶仍存在复活的可能，并提出胆碱酯酶复活剂的应用不能限制时间，应根据胆碱酯酶活性进行早期、足量、反复、持续应用，直至酶活性恢复正常或酶活性稳定在80%左右。
3.3
积极预防肺水肿和呼吸衰竭：观察意识、有无咳嗽、观察患者呼吸频率、节律、深度的变化。发生呼吸困难主要是由于急性胆碱能危象引起的IMS所致，它是因有机磷农药直接或间接抑制延髓呼吸中枢，进而使支配的呼吸肌受影响。当患者出现意识障碍、呼吸困难、紫绀、血气分析显示血氧分压<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。通知医生进行气管插管，清除上呼吸道的分泌物，吸痰，同时予氧气吸入，尽量避免在呼吸停止后再予气管插管机械通气。气管内吸引时选择粗细合适的吸痰管，必须透明、柔软，有利于分泌物的观察和鉴别。每次吸引时间不超过15 s。口服者，在无胃出血、胰腺炎等并发症的前提下，可于中毒后12~24 h开始进食，不仅可稀释毒物，促进毒物排泄和胃肠功能恢复，保护胃肠黏膜屏障，还可纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱并提供能量支持，进而减少中毒后各种感染，从而缩短住院时间，提高抢救成功率，且不增加中毒反跳的发生。加强营养支持，抗生素预防感染，防止水电解质紊乱及酸碱失衡。
3.4
早期识别与救治IMS：IMS是指AOPP患者急性胆碱通危象(ACC)症状消失之后、迟发性多发性周围神经病变(OPIDP)之前，可出现一组以部分颅神经支配的肌肉、屈颈肌群和肢体近端肌肉以及呼吸肌的肌力减弱或麻痹为突出表现的综合征。IMS要与阿托品用量不足、毒物重吸收、“反跳”区别开来。60例中，有9例发生IMS，发生率在15%左右。我们观察的IMS患者发生时间在AOPP中毒后16～96 h，其ACC症状已消失，神志转清醒。其早期症状为胸闷、呼吸困难、咳嗽无力，抬头无力。应及时通知医师并做好相应的急救措施。IMS的抢救治疗，主要是针对呼吸肌麻痹所致的呼吸衰竭[2]。呼吸肌麻痹一旦形成，立即建立人工气道，行机械通气。机械通气几乎是目前国内外唯一有效的急救治疗措施[2]。呼吸机机械通气，行呼气末正压通气。呼吸机使用时间1.6～14.0 d，平均8.6 d。9例中，有1例上呼吸机第6天后出现心跳骤停，复苏失败。我们的体会是，除早期识别IMS外，还应常规在床边备好气管插管及呼吸机等品。及时建立有效的机械通气，不必等到出现典型的IMS症状，甚至呼吸衰竭乃至停止才进行处理。
3.5
防治局部损害，做好基础护理。严格无菌操作技术、做好保暖、口腔护理、皮肤护理等工作。有些患者服农药后因呕吐或服药时污染皮肤，颈肩部及胸背部出现红肿、水泡、破溃，可用0.9%氯化钠溶液冲洗局部皮肤，待干燥后均匀涂抹美宝湿润烧伤膏以防局部损害，1次/4~6 h，用药面积大于污染皮肤，尽量暴露创面、湿润烧伤膏为油剂，油剂的亲脂性强，与创面组织表面形成一层保护屏障，保护了痛觉神经末梢，且在创面形成一个油润而又湿润的环境可以止痛、去腐生肌。有利于肉芽组织生长和创面愈合。有些患者因为洗胃对肠道的刺激或者是某些导泻药物的应用，腹泻次数增多，肛周皮肤发红、溃烂，皮肤的护理相当重要，每次便后用温水清洗，软纸擦干涂以红霉素软膏或烧伤湿润膏，勤换尿布，保持局部干燥，减轻疼痛，预防感染，促进康复。昏迷者平卧，头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物及呕吐物，保持呼吸道通畅，定时为患者翻身，拍背。躁动谵妄者使用约束带约束其肢体，约束带要有棉垫，松紧适宜，定时松解，观察局部血液循环情况，并加床档，保证安全，必要时遵医嘱使用地西泮、水合氯醛等镇静剂。
3.6
心理护理：此类患者常因家庭纠纷或其他原因产生负性情绪，加之应用阿托品，气管插管或气管切开，留置尿管或置胃管而不适及无法讲话，常产生恐惧、焦虑、烦躁等情绪，甚至拒绝治疗，给抢救和护理常来了一定的难度。针对此种现象，加强心理护理显得尤为重要。只有做好患者的思想工作，打消自杀念头，稳定情绪，积极配合治疗，才能为抢救乃至治愈赢得时间和机会，护士要注意自身言行，同情患者，不要带来不良刺激、不指责患者，在行动上不能表现出不耐烦，怕脏、厌恶，守护患者身边，增加安全感，主动与患者及家人交谈，我们可采取多种护理手段如诱导、暗示、示范、疏泄、支持、开导鼓励等方法，使患者认真对待急性事件，树立正确人生观。在做好耐心细致的解释工作的同时，教会患者采用会话卡、写字、打手势或点头、摇头等交流方式。用真诚的爱心、良好的技术对待他们，使他们树立生活的信心，正确面对问题，积极配合治疗。同时动员家庭支持系统共同行心理疏导。在此期间，尊重患者的隐私，实行保护性医疗。
4参考文献
[1]程远友,胡漫,曹华伟，等 急性有机磷农药中毒72 h后继续应用胆碱酯酶复能剂的研究[J]中国急救医学,1998,10:665
[2]张文美 机械通气治疗有机磷农药中间综合征的护理体会[J]护士进修杂志， 2000，15(3)：229 |
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