血液透析颈内静脉置管并发感染的预防

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【摘要】  目的  预防血液透析颈内静脉置管并发感染，延长颈内静脉导管留置的时间。方法  加强颈内静脉置管患者的置管后护理，严格执行无菌操作，并采取有效的干预措施，预防穿刺口和皮下隧道感染的发生。结果  留置时间最短21天，最长1例置管347天（中途换管1次，拔管后选择另一侧颈内静脉再次置管）。局部及皮下隧道感染率情况：留置时间＜20天为4例（2.82%），20～30天14例（9.86%），30～150天18例（12.68%），留置时间在150～347天血培养阳性者5例（3.52%）。结论  加强颈内静脉留置双腔导管的护理，可以延长颈内静脉留置的时间，缩短住院天数，减轻患者的痛苦和经济负担。
    【关键词】  颈内静脉导管；预防感染；护理
    颈内静脉留置双腔导管是近年发展的新技术，由于其技术日趋成熟普及，已成为目前血液透析（以下简称血透）最常用、安全和有效的血液透析临时性血管通路。无需做内瘘手术，立即可以进行血液透析，特别适用于急救和危重患者，也为慢性透析患者内瘘使用前的各种情况提供了实际用途，还可用于年老体弱不宜行内瘘手术，或因血管条件差、内瘘手术失败或不易建立，或害怕静脉穿刺者。并发症中最常见的是导管感染，也是导管丢失的主要原因，多数患者导管感染与缺乏护理有关［1］，而细致的护理工作往往是导管能够长期使用的关键。笔者于2003年2月～2005年12月对142例血透颈内静脉留置导管的患者进行护理和跟踪随访，现报告如下。
    1  临床资料
    1.1  一般资料  男92例，女50例；年龄23～80岁。原发病分别为慢性肾小球肾炎98例，糖尿病肾病15例，原发性高血压肾小动脉硬化4例，急性肾衰竭15例，药物中毒1例，狼疮性肾炎3例，慢性间质性肾炎1例，肾病综合征重度水肿需行血液滤过治疗者5例。
    1.2  导管感染的诊断依据  （1）局部红肿、疼痛；（2）皮下隧道有脓性分泌物；（3）血培养阳性；（4）出现与透析相关的周期性畏寒、寒战、高热,血象升高。
    1.3  手术方法［2］
    1.3.1  穿刺点定位  首选右侧颈内静脉。取胸锁乳突肌内缘和喉结水平交叉点作为穿刺点，使用导管。
    1.3.2  穿刺方法  患者去枕仰卧位，将两肩胛处垫高，头后仰15°～30°转向左侧。常规消毒铺巾，穿刺点局部麻醉，左手固定穿刺针，右手沿穿刺针尾部引入导丝15～20cm，用Seldinger技术置入导丝，有回血后，拔除导丝，导管穿过皮下隧道，经撕脱型扩张器将导管置入颈内静脉，切口各缝1针，置管成功即可透析或用肝素生理盐水封管。
    2  护理
    2.1  心理护理  操作前向患者及家属讲明置管的目的、置管过程、注意事项及重要性，使其缓解紧张情绪，更好地配合治疗护理。
    2.2  置管后护理  （1）导管固定牢固：穿刺成功后穿刺口用透气敷贴外敷固定，双腔管末端拧上肝素帽并用无菌纱布包裹。（2）防止导管滑出、折叠、扭曲，防止液漏，操作时动作轻柔，防止牵拉静脉导管，嘱患者睡眠时取平卧或健侧卧位，防止导管压迫或移位。天气炎热、出汗多或者对胶布过敏者，可用适中的松紧带，绕头部一周固定导管。（3）术后穿刺处每天用安尔碘消毒皮肤及导管，消毒范围要大于敷料覆盖面，保持敷料干洁、导管通畅。（4）局部观察：观察伤口有无红、肿、热、痛等感染征兆，以便及时处理，手术当天或首次透析后观察穿刺处有无渗血、渗液。若有血肿形成，局部适度按压，24h内局部用冰敷，减少出血；24h后局部用湿热敷，以利血肿消散。（5）颈内静脉导管应专管专用，尽量减少经导管药物治疗及采血、输血。（6）换药时要认真细心、操作轻巧，防止缝线断裂引起导管滑脱。若导管意外脱出时，不能直接重新推入，应将导管拔出，防止感染。穿刺口干血痂不可强行拭掉，应先用生理盐水擦洗穿刺口周围皮肤，再用棉签去除局部分泌物或血痂。
    2.3  做好卫生宣教  对患者及家属强调保护导管的重要性，耐心指导患者注意卫生，保持敷料清洁干燥，防止穿刺口感染。如穿刺部位疼痛、红肿，敷贴污染、脱落，应及时处理。因血液透析患者免疫力降低，避免受凉，防止上呼吸道感染。
    2.4  感染后的处理［3］  穿刺口有轻微红肿、皮下隧道感染时，局部使用双氧水反复冲洗创面，再用生理盐水清洗后，头孢类粉剂外敷、百多邦软膏涂于患处或用庆大霉素等局部湿敷；若患者置管后出现不明原因的发热，必须立即做血培养；严重感染时应全身应用抗生素以及抗生素封管。如感染仍不能控制时拔除导管，更换部位重新插管，并予抗炎治疗。因血液透析患者免疫力降低，避免受凉，防止上呼吸道感染。
    2.5  透析时导管护理［4］  （1）护士在每次血透过程中，应严格执行无菌操作，透析接管时，先戴无菌手套，铺无菌巾，透析前后采用安尔碘消毒管周围皮肤。取下肝素帽，严格消毒管道连接处，先用盐水擦洗管口，再用安尔碘消毒管口，接10ml注射器吸尽动脉端和静脉端上次封管的肝素盐水，确定无血栓后，夹住管夹，然后连接透析机管路进行透析。（2）透析结束后，用生理盐水把动脉端血液冲洗干净，再用生理盐水5ml加肝素2ml分别注入动脉和静脉端封管后（注入肝素的量视双腔透析管腔中标记的刻度），每次透析后更换新肝素帽，可明显减少感染的发生。透析结束后，正压封管以免血液返流，管端部分空隙也应注满封管液。
    2.6  其他  术中应佩带口罩、帽子、无菌手套，严格执行无菌操作。
    3  结果
    血液透析颈内静脉置管总例数142例，留置时间最短21天，最长347天，局部及皮下隧道感染率情况：留置时间＜20天为4例（2.82%），20～30天14例（9.86%），30～150天18例（12.68%），留置时间在150～347天血培养阳性者5例（3.52%）。
    4  讨论
    颈内静脉置管具有简便快捷的特点，价格比人造血管便宜，透析效果好，目前已广泛应用于急性肾衰、慢性肾衰、内瘘成熟前、食物和药物中毒等血液透析治疗，成为建立临时性血管通路的首选。使用颈内静脉留置导管进行血液透析，护士在置管后的护理和患者的教育中起重要作用，从本文的统计资料来看，颈内静脉置管的感染率置管时间＞2周的感染率明显高于2周内的感染率。笔者认为应重在预防，颈内静脉置管只要护理得当，定期局部换药，严格执行无菌操作，做好预防干预措施，尽可能缩短留置时间，可明显减少感染的发生。
    【参考文献】
    1  张琳西.中央静脉插管感染的发病机理及预防.国外医学·护理学分册，1997，16（1）：25.
    2  孙特.颈内静脉置管建立血液透析血管通路的应用.现代医药卫生，2005，21（20）：2779.
    3  王丽芳，张佩君.单腔中心静脉导管留置预防感染的护理.护士进修杂志，1998，13（9）：51-52.
    4  肖观清.中心静脉导管感染的治疗及预防.中国血液净化，2002，1（6）：34-35.
     作者单位： 510120 广东广州，广东省中医院内一科