中心静脉置管术

殷艳杰

一、训练内容及时间分配 （共2学时）
　　1、简单介绍穿刺训练模型。                                5 分钟
　　2、结合模型讲授穿刺的适应证、禁忌证、穿刺点、准备工作。 15 分钟
　　3、老师演示穿刺术操作步骤。                             20 分钟
　　4、分组训练，老师现场指导。                             50 分钟
　　5、最后小结，指出学生容易出错的地方。                   10 分钟
二、适应证：
　　1、体外循环下各种心脏大血管手术；
　　2、术中会出现血流动力学剧烈波动，输血、输液量较大的手术；
　　3、严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救；

　　4、需长期静脉高营养或化疗以及注射刺激性药物时；
　　5、经静脉放置心脏起搏器等；
　　6、危急重患者中心静脉压的监测；
　　7、外周静脉反复穿刺失败时。
三、禁忌证　　1、病人不能合作、血小板减少或其他凝血功能障碍为相对禁忌。
　　2、穿刺区域有肿瘤或感染 、血栓等  。
四、准备工作
　　1、完整封装的中心静脉导管穿刺包1个。
　　2、碘酒、酒精，注射用生理盐水、输液装置，刻度尺、局部麻醉药及胶布等
五、颈内静脉的解剖
　　中心静脉指得是胸腔内临近右心房的大静脉。中心静脉压是指中心静脉或右心房中的压力，一般为4-12cmH2O，它的高低取决于心脏的射血能力和静脉回心血量的多少。




　　颈内静脉起始于颅底，在颈部颈内静脉全程由胸锁乳突肌覆盖。上部颈内静脉位于胸锁乳突肌前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面、颈总动脉的前外方，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉。
　　成人颈内静脉扩张时直径可达2cm。右颈内静脉与无名静脉几乎成一条直线，加之胸导管位于左侧，以及胸膜顶右侧低于左侧，临床上多选用右颈内静脉置管。

六、操作方法
　　经颈内静脉穿刺（中路）
　　1、 患者去枕平卧,头稍后仰,并转向对侧，使颈伸展, 必要时肩背部略垫高,头低15-30°。

　　2、 胸锁乳突肌下段胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称为胸锁乳突肌三角，颈内静脉正好位于此三角的中心位置。在三角的顶点约离锁骨上缘2-3横指靠近锁骨头处作为穿刺点。遇有肥胖、小儿及全麻后的病人，胸锁乳突肌标志常不清楚，此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，其上方约1-1.5cm处为穿刺点。

　　3、 带无菌手套，穿刺部位常规消毒铺巾，消毒范围为左侧过颈及胸骨中线，右至肩峰，上至下颌下缘，下至乳头。
　　4、 左手食指和中指压在颈动脉搏动上方，右手持2ml盛有局麻药的注射器行穿刺点局麻并试穿。在颈动脉搏动外侧，针干与皮肤呈30-45度角，与中线平行直接指向尾端或同侧乳头方向，边进针边保持负压回抽，约进针1-2cm可回抽到静脉血，血液回抽通畅且颜色为暗红色，证明试穿成功。换成穿刺针与试穿针以相同的方向穿刺，约在相同的深度或略深回抽到静脉血。有时回抽血的颜色并不是进入静脉的可靠标志（如高浓度氧吸入或有动静脉分流时），可取下针筒，若血液喷涌而出，提示可能为动脉，此时可连接输液器，若液体不能滴入，甚至血液反流，则所穿刺为动脉无疑。使用7F及以上导管时，必须仔细确认，否则可能造成动脉撕裂，造成严重损害。
　　所穿刺血管确认为静脉后，手置于患者颈部固定穿刺针，而不应悬空（易导致穿刺针移位）。用导丝助推器将导丝通过穿刺针的尾部送入静脉，推进到适当的深度（成人约为30cm），固定导丝取出穿刺针。用扩皮器扩张皮肤和皮下组织，将导管穿入导丝，左手固定导丝，右手握住导管的头端轻轻转动推进，按照导管上的刻度将导管置入10-15cm（平均13cm）深，退出导丝后立即封闭导管，以防气体进入，用注射器回抽排气后连接输液或测压装置，再次消毒后，用敷料和胶布固定导管，或用缝线将导管固定到病人身上。
　　5 、 简易测压法：可用普通输液器充满生理盐水后，下端接一个三通管上，上端通向大气并固定在输液架上，在输液器上标定“0”点，“0”点与病人右心房在同一水平。测压时，再使导管与测压输液器相通，可见输液器内液面下降。至液面稳定时，所剩液面高度即为中心静脉压，正常值为（4-12cmH2o）。
七 、注意事项
　　1、  用外套管针穿刺时，皮肤戳口要够大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会由于套管针通过坚韧的皮肤时引起套管口的裂开而造成穿刺失败。
　　2、正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，因为正式穿刺用粗针头相对较钝，而将静脉壁向前推移甚至压瘪，尤其是低血容量病人。有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，并边退边抽，往往在退针过程中抽得回血。
　　3、应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高，而进行反复多次的穿刺，这样会造成局部组织的严重创伤和血肿。
　　4、穿刺过程中，穿刺针要直进和直退，若需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管的损伤。
　　5、穿刺成功后，判断导管插入上、下腔静脉或右房无误后，确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血、空气，管道无扭曲等。测压时确保静脉内导管通畅无阻。
　　6、在固定导管时，缝针的方向一定要与导管的走向平行，切不可横跨导管，以免在皮下穿破导管。加强管理，严格遵守无菌操作。
　　7、影响CVP的因素 ① 病理因素  CVP升高见于右心及全心衰竭。房颤，肺梗塞，支气管痉挛，输血输液过量，纵隔压迫，张力性气胸及血胸，各种慢性肺部疾患。心包填塞，缩窄性心包炎，导致腹内高压的各种疾病等。CVP降低的原因有失血引起的低血容量、脱水、周围血管张力减退等。②神经因素  交感神经兴奋，导致静脉张力升高。同时体内儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素和醛固酮等分泌升高，均可引CVP不同程度升高。CVP 降低：低压感受器作用加强，使血容量相对减少和回心血量不足。③药物因素 CVP升高：快速补液，应用去甲肾上腺素等收缩血管药物；CVP降低：用血管扩张药或右心功能较差患者应用洋地黄改善心功能后。④麻醉插管和机械通气。麻醉浅和气管插管时，随动脉压升高CVP 升高，机械通气时，胸内压升高，CVP升高。⑤其它因素如缺氧、肺血管收缩、肺动脉高压及肺水肿时，CVP升高。
　　8、并发症及防治
　　　　①感染：中心静脉置管感染率为2-10％，致病菌以革兰氏阴性杆菌占75%，阳性球菌占25%，因此在操作过程中应严格遵守无菌技术，加强护理，每天要更换敷料，并用肝素水冲洗导管。
　　　　②出血和血肿：颈内静脉穿刺时，穿刺点或进针方向偏向内侧时，易穿破颈动脉，进针太深可能穿破椎动脉和锁骨下动脉，在颈部可形成血肿，肝素化后或凝血机制不好的病人更易发生。因此，穿刺前应熟悉局部解剖，掌握穿刺要点，一旦误穿入动脉，应作局部压迫，对肝素化病人，更应延长局部压迫时间。肝硬化病人往往凝血机制差，故穿刺时尽量避免误穿动脉。
　　　　③其它：包括心率失常、心搏骤停、气胸、血胸、气栓、血栓、神经和淋巴管损伤等。虽然发病率很低，但后果严重。因此，必须加强预防措施，熟悉解剖，认真操作，一旦出现并发症，应立即采取积极治疗措施。

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