上海血液透析手册（一）

紫水晶

第一章 总则

   血液透析是治疗急、慢性肾衰竭的有效方法。近年来，随着血液透析技术的普及，血液透析治疗的急、慢性肾衰竭病人的数量逐年增加，病人的生活质量和生存率也有了逐步提高。为了规范本市医疗机构开展血液透析治疗的行为，进一步提高血液透析质量，以提供安全、有效的血液透析治疗，制定本市血液透析质量控制总则。
   一、本市设置血透室的单位必须是本市卫生行政部门批准的医疗机构(取得《医疗机构执业许可证》)，非医疗机构不得开展血液透析业务。
   二、本市医疗机构新设置血透室或改(迁)建血透室，必须按程序申报，经上海市卫生局批准后，方可实施。
   三、新设置(改、迁建)血透室的审批程序 (流程图见附件四)
1、医疗机构报上级主管部门，由上级主管部门初审同意后报上海市卫生局，并附血透室平面布局流程图。
2、上海市卫生局根据医疗机构所在地区的血液透析布局和需求，结合医疗的功能定位进行审批，对同意新设置（改、迁建）的单位，将血透室平面布局流程图批转至上海市疾病预防控制中心，并通知医疗机构领取、填写《上海市医院新设置（改、迁建）血液透析室审核表》（见附件五）。
3、上海市疾病预防控制中心根据有关消毒隔离规定对血透市平面布局流程图进行审定，并将审定意见书面反馈至医疗机构。
4、医疗机构接到上海市疾病预防控制中心的书面审定意见后，组织施工。施工结束后，医疗机构向上海市疾病预防控制中心提出验收申请，并附《上海市医院新设置（改、迁建）血液透析室审核表》。上海市疾病预防控制中心根据有关消毒隔离规定对血透室进行实地验收，并对透析用水等进行检测。对符合要求的，由上海市疾病预防控制中心出具书面验收报告报上海市卫生局，并附《上海市医院新设置（改、迁建）血液透析室审核表》。
5、上海市卫生局收到上海市疾病预防控制中心的书面验收报告后，对血透室的规章制度、从业人员持证上岗情况以及血透机的数量等进行审核，经审核同意后在《上海市医院新设置(改、迁建)血液透析室审核表》上签署审核意见并盖章。医疗机构须收到经上海市卫生局审核盖章的《上海市医院新设置(改、迁建)血液透析室审核表》后，方可正式开展血液透析业务。
   四、本市医疗机构血透室如因透析病人增加需添置血透机，也应按上述程序申报(不需附血透室平面布局流程图，上海市疾病控制预防中心不参与审批)，经上海市卫生局批准后方可购置。
   五、血透室从业人员(包括医生、护士和技术员)必须参加上海市血液透析质控室举办的上岗培训班并考试合格、取得结业证书后，方可上岗。
   六、医疗机构开展血液透析业务，在保证透析充分性等透析质量的同时，必须严格遵守有关消毒隔离规定，严防由此引发的血源性交叉感染，确保透析安全。
   七、透析器和透析管路的重复使用严格按上海市卫生局印发的《透析器、透析管路重复使用方法和质控标准》(见附件三)执行。

第二章 肾衰竭血液透析适应证及禁忌证

一、慢性肾衰竭(简称CRF，下同)血液透析适应证
一般在病人肌酐清除率(简称Ccr，下同)降至l0ml/min左右时即应开始进行血液透析，糖尿病病人宜适当提早，当Ccr小于l5ml/ min时开始透析。其它的参考指标为：
1、血尿素氮≥28.6mmol/L (80mg/ dl)。
2、血肌酐≥707.2µmol/L(8 mg/ dl)。
3、高钾血症K≥6.5 mmol/L。
4、代谢性酸中毒HCO3≤16.74 mmol/L。
5、有明显水潴留体征(严重浮肿、血压升高及充血性心力衰竭)。
6、有厌食、恶心、呕吐等明显尿毒症表现。
二、急性肾衰竭血液透析适应证
   基本同CRF。
   急性肾衰竭诊断确立，少尿或无尿二天以上;血肌酐≥442µmol/L (5 mg/dl);或存在高分解代谢(每日血尿素氮上升l0mmol/L以上，血肌酐上升177µmol/L以上或血钾上升1~2mmol/L以上)。
三、血液透析相对禁忌证
1、休克或收缩压低于10.7kPa(80mmHg)者。
2、有严重出血或出血倾向者。
  3、严重心肺功能不全包括心律失常、心肌功能不全或严重冠心病者。
   4、严重感染如败血症，或有血源性传染病者。
   5、不合作的病人。
   对上述情况的病人进行血液透析具有相当的风险，原则上不予透析;如病人不进行透析将加重尿毒症，即刻有生命危险，则由透析医师决定是否进行透析。

第三章 血液透析治疗程序及监测

   一、新病人血液透析前准备
   新病人首次血液透析前需建立血管通路(动静脉内瘘，中心静脉留置导管等)，对病人和家属进行相关事项告知，并签署血液透析医疗风险细情同意书(见附件六、七)。
   二、每次血液透析治疗程序及质控要求
   (一)血液透析开始程序
   1、开机原则:先开水源，后开电源。
   2、连接、安装并预充透析器和透析管路 (对复用的透析器和透析管路应查对消毒日期、病人姓名)。
   3、调节透析机各项报警指标的范围。
   4、准备好病人的动静脉血管通路。
   5、透析前应了解病人的病史、病情，以及血管通路是否通畅，抗凝剂使用情况，有无并发症等，特别注意心、肺功能及有无出血情况，并作必要的体检(如体重、血压、脉搏、体温等)。
   (1)体重:透析前体重应与病人上次透析后体重和干体重比较,了解透析间期体重增加程度，以确定透析的超滤量。
   (2)血压:通常上午透析的高血压病人，停服早晨一次的降压药;下午透析的病人，停服中午一次的降压药;但如个别病人在停止降压药物后发生严重血压上升，则不能停药。
   (3)体温:透析前发热者应仔细寻找感染灶，要特别注意血管通路有无感染的征象。
   (二)血液透析治疗程序
   1、将病人动静脉血路与透析器动静脉血路连接，开始透析。
   2、按医嘱确定病人的透析处方
   (1)血流量:根据病人血液通路、心功能情况及透析要求，由慢到快地调节病人血流量，一般为200ml/min~300ml/min。
   (2)透析液流量:一般为500ml/min。
   (3)肝素抗凝剂量:(详见第四章)。
   (4)确定超滤量:根据体重改变、临床症状和体征。
   (5)确定超滤率;根据病人所需超滤量、透析时间和静脉压。
   (三)血液透析治疗中监测要求
   1、关注透析机上的各项报警指标，及时纠正各种异常情况，使治疗顺利进行。
   (1)血液透析管路监视系统的监测:包括静脉压及动脉压监测,如发生异常应及时寻找原因，给予处理。
   (2)透析液监测系统的管理。
   a.透析液浓度:透析液浓度一般超过设定电导值±3%~5%机器就会报警。
   b.透析液的温度控制装置。
   c.漏血检测器:当有血液渗入透析液区，检测器就会发出漏血警报。
   d.透析液负压监测。
e.透析液的流量监测。
   (3)抗凝情况监测(详见第四章)。
   2、及时发现并处理治疗中的各种并发症。
   3、透析中病人生命体征监测
   (1)通常透析中每小时测一次血压和脉搏，密切观察血压变化。因低血压症状因人而异，甚至无先兆症状而血压已降到危险水平。
   (2)密切注意病人神智情况，有无恶心、呕吐、心慌及心绞痛等状况，有无发冷、发热等致热源反应等。
   4、及时、完整作好透析记录。
   (四)血液透析结束程序
   1、透析结束前0.5-1小时停用肝素(根据肝素给药方案)，并继续对透析机上各种参数进行监测。
   2、关闭血泵，用止血钳或管路夹将管道动脉端夹紧，拔出动脉端穿刺针头接上生理盐水，开启血泵，泵入生理盐水约500ml左右，将透析器及透析管路中血液返回病人体内(一般不推荐用空气回血)，关闭血泵，用止血钳或管路夹将管道静脉端夹紧，拔出穿刺针头。
   3、回血结束，拔出穿刺针，并立刻压迫止血5~10分钟，压力要适中，要既不完全阻断血流而又不使其出血。
   4、将复用的透析器和透析管路送复用室处理(见附件三)，将不复用的透析器和透析管路进行毁形消毒后按规定程序处理。
   5、相应监测要求
   (1)测体温、血压、心率，并作好记录。
   (2)结束时应注意透析后体重是否达目标值。
   (五)血液透析结束后冲洗、消毒等程序
   1、将透析液的管道接头连接在透析机的短路接口上。
   2、透析机的冲洗和消毒:吸反渗水→吸入柠檬酸→反渗水→次氯酸钠→冲洗→关机。
   3、关机后，关电源，最后关水源。擦洗机器表面灰尘和污迹。
   4、作好床单、床位的处理及消毒、血液透析室环境和空气消毒、废弃的透析用品及其他医疗用品的消毒。
   5、应每周用福尔马林消毒透析机一次。
(六)血液透析结束后病人管理
1、测病人血液透析后体重，并作好相关记录。
   2、指导病人的饮食、日常生活和自我管理，告知病人或家属注意事项，通知下次透析时间，完成其他治疗。
   三、血液透析前后血液生化监测及透析效能测定
   透析前血标本应从穿刺处取得，注意避免肝素稀释标本。透析后的血标本一般应从血路动脉端取，取样时必须排去针头与管路死腔中的血液。
   监测指标及频率:
   1、根据病人情况可3–6个月测定血尿素氮及肌酐，以作透析充分性评估。
   2、每月测定血常规。
   3、每3个月测定PTH、血钙、血磷、血气、电解质一次，有特殊情况随时测定。
   4、每6个月测定肝功能及肝炎标志物1次。

第四章 血液透析的抗凝及抗凝剂的选用

一、           血液透析的抗凝监测指标
1、实验室监测
常用的有全血（应采自透析器动脉端血）部分凝血活酶时间（简称WBPTT，下同）、活化凝血时间（简称ACT，下同）、和试管法凝血时间（简称LWCT，下同）。血液透析时的凝血时间目标值应控制在合适范围，见下表。

血液透析时的凝血时间目标值

ACTIN FS 基础值	常规肝素法		边缘肝素法
	血液透析中	血液透析结束时	血液透析中	血液透析结束时
WBPTT 60-85秒	+80% （120-140）	+40% （85-105）	+40% （85-105）	+40% （85-105）
ACT 120-150秒	+80% （200-250）	+40% （170-190）	40% （170-190）	40% （170-190）
LWCT 4-8分	20-30	9-16	9-16	9-16

1、临床监测
临床上主要通过了解病人既往肝素用量、动态观察透析过程中静脉压及透析器和透析管路有无凝血块等方法监测血液透析时抗凝情况。
   二、血液透析的抗凝方法
   (一)一般采用普通肝素常规抗凝法
   1、凝血时间目标值
   (1)血液透析过程中，维持WBPTT或ACT在基础值的180%。
   (2)血液透析结束时，降至正常140%，以防止血液透析结束后穿刺部位出血。
   2、肝素给药方案
   (1)持续给药法
   a．首次剂量通常可给2000U，内瘘静脉端一次注入。
   b．维持剂量约1200U/小时，血路动脉端持续以肝素泵输入。
   c．必要时监测凝血指标，以维持相应的目标值。
   d．血液透析结束前0.5小时停止输入肝素。
   (2)间歇给药法
   a．首次剂量4000 U，内瘘静脉端一次注入。
   b．维持剂量，每小时监测凝血指标，如WBPTT或ACT低于基础值的150%或LWCT低于20分钟，则追加剂量1000~2000U，30分钟后复查凝血时间。
   c．血液透析结束前1小时停止输入肝素。
   (二)根据病人有无出血或出血倾向，可使用普通肝素小剂量或局部体外应用、甚至无肝素透析的方法。其他还有低分子肝素抗凝等方法。

第五章 血液透析中并发症及处理

   血液透析治疗过程中，医护人员必须密切观察病人，及时发现并处理血液透析中的并发症，以确保透析安全。血液透析的主要并发症及处理原则如下:
   一、透析器反应
   透析器反应包括两种类型:
   (一)过敏反应型(A型)
   1、过敏反应多发生于透析开始后数分钟至30分钟，可有灼热、呼吸困难、窒息濒死感、搔痒、荨麻疹、咳嗽、鼻卡他、流泪、腹部绞痛和腹泻等症状。
   2、处理原则
(1)   发现此反应时应立即停止透析。
   (2)同时按抗过敏反应常规处理(应用肾上腺素、抗组织胺药或激素)。
   (3)勿将管道及透析器内血液回输至体内。
   3、预防措施
   (1)透析前将透析器充分冲洗。不同的透析器有不同的冲洗要求，使用新品种透析器前，应仔细阅读操作说明书。
   (2)注意透析器环氧乙烷消毒日期。
   (3)部分透析器反应与合并应用ACEI类药物有关，则应停用。
   (二)非特异性型(B型)
   1、常发生于透析开始数分钟至1小时，主要表现为胸痛和(或)背痛，需注意与心绞痛鉴别。
   2、处理原则
   (1)加强观察，可继续血液透析。
   (2)予以吸氧及对症治疗。
   二、失衡综合症
   1、轻者有头痛、烦躁不安、恶心呕吐和肌肉痉挛;重者可发生定向障碍、癫痫及昏迷;常伴脑电图改变。
   2、处理原则
   (1)轻者对症治疗，包括高渗盐水或高渗葡萄糖液静脉注射。
   (2)重者停止透析、气道畅通及支持疗法。
   3、预防措施
   (1)在开始几次血液透析时采用诱导透析方法，逐步增加透析时间，避免过快清除溶质。
   (2)对长期透析病人则适当提高透析液钠浓度进行预防。
   三、心血管并发症
    1、低血压
   多发生于超滤量过度、血容量不足、应用降压药物、使用醋酸盐透析、透析过程进食等情况。
   部分与心功能不全、心律失常、心包积液等心源性因素有关，应针对病因进行处理。
   2、透析中高血压
   多由于水钠潴留、容量控制不当或肾素血管紧张素升高等因素引起。
   严重时可静滴硝普钠等药物治疗，或更换血液净化方式。
   3、心律失常
   发生原因主要有冠心病、心力衰竭、电解质紊乱、尿毒症心肌病、贫血和低氧血症。
   应针对病因治疗并予以相应抗心律失常药物。
   四、发热
   1、多由于致敏热原反应或感染引起。
   2、发现后要检查原因，感染者应给予抗感染治疗。
   3、预防原则:严格执行操作要求及质控标准。
   五、其他常见并发症
    1、头痛
   其原因不明，部分可能与轻度失衡有关。
   2、恶心呕吐
   在稳定的血液透析病人多由于低血压引起，也可以是失衡综合征早期表现。
   3、肌肉痉挛
   多由于低血压、超滤过度、病人低于干体重或低钠透析引起。应针对病因进行处理。
   六、透析意外的预防和处理
   (一)血液透析管路脱落
   接管松脱会发生血液透析管路脱落，引起失血甚至发生休克。较易发生松脱的地方是管路接头处。固定管路时，应留有给病人活动的余地。
   (二)空气栓塞
   1、病人出现胸痛、咳嗽、呼吸困难，甚至死亡。常见原因有:
   (1)泵管破裂，空气进入静脉管道。
   (2)透析过程输液，液体输毕，空气进入。
   (3)透析完毕回血时，空气进入。
   2、处理原则:一旦发生气栓，应立即急救，必要时进行高压氧治疗。
   (三)透析膜破裂
   1、处理原则:透析膜一旦破裂导致透析器漏血，需立即更换新透析器或终止血液透析。
   2、预防措施:严格遵守透析器加压试验常规操作，密切注意透析管道的通畅度，常可防止或降低透析申透析膜破裂的发生率。
   (四)管道或透析器内凝血
   1、病人低血压时间过长、血流缓慢或肝素化不足时，静脉端驱气器中纤维素析出，渐渐发生血液凝固。有时凝血起因于动静脉瘘的阻塞等。
2、处理原则:发生凝血后要仔细分析原因，如遇到有高凝倾向的病人，要去除其诱因，增加肝素用量。

第六章 规律性血液透析频率及时间

  规律性血液透析频率及时间取决于病人残余肾功能、身高、体重和营养等因素，也与血流量、透析液流量及选用透析器的清除率有关。
  一、为达到充分透析，透析方案中每次透析的尿素清除率(Kt/V，下同)应达1.2~1.3或尿素下降率(URR，下同)达65~70%。
   二、透析方案
   1、原则上每周2次透析。
   为保证透析的充分性，每次血液透析时间应不少于5小时。
   残余肾功能>5ml/min、身材小的血液透析病人的每次透析时间可适当缩短。
   2、部分病人因身体状况等特殊原因难以维持5小时透析的，可适当缩短每次透析时间，并相应增加透析次数，但应在病史中做好相应的分析和记录。

第七章 血液透析充分性标准及其测定

   一、血液透析充分性标准
   血液透析充分性不仅强调单次透析的效果，还包括病人整体健康和生活质量，须综合评估下列10项指标:
   1、病人自我感觉良好。
   2、病人透析后体重达到干体重。
   3、血压得到良好控制，透析前血压控制在140/90mmHg左右。
   4、水潴留小于体重3%，没有显著的液体超负荷的体征。
   5、酸中毒、高血钾或高磷血症轻微。
   6、血清白蛋白>35g/L。
   7、血色素维持在100g/L左右。
   8、肾性骨病轻微。
   9、周围神经传导速度和脑电图正常。
   10、Kt/V达l.2~1.3，URR达65~70%，标准化蛋白氮出现率(nPNA)达1.0g/kg·d。
   二、血液透析充分性评估方法
   1、临床评价
   病人每次接受血液透析治疗前，医生应询间病人症状、了解饮食情况、测量血压及称量病人体重，并根据临床需要进行适当处理。
   2、通过测定尿素氮评估血液透析充分性
   URR计算公式为URR=l00*(l-Ct/Co)，公式中Co为透析前尿素浓度，Ct为透析后尿素浓度。
   Kt/V计算公式为Kt/V=-ln(R-0.008*t)+(4-3.5*R)*UF/W，公式中ln为自然对数，R为透析后BUN/透析前BUN值，t为透析治疗时间(h)，UF为超滤量(L)，W为透析后体重(kg)。
   为了准确地测定血液透析充分性指标，采集血标本方法必须正确。应在同一次血液透析前后采集血标本，实验室也应在同一批检测BUN浓度。透析前血标本应在进针后立即从接管采集，针不要预冲，如瘘管针预冲或通过留置导管透析，先抽出l0ml血液，再收集血标本，以免生理盐水和肝素影响。透析结束时，将超滤率设置为零，血流量先减至50～100ml/min，然后停泵10秒钟后，再从动脉端管路采血3ml，以免过高估计透析的充分性。

第八章 血液透析用水质量控制

   一、透析用水的标准
   未处理的市政用水含有颗粒杂质及无机、有机溶解物。和饮用水标准相比，透析用水有更严格的化学和微生物学标准。目前国外一般参照美国AAMI和欧洲药典制定的透析用水化学标准。上海市卫生局印发的《透析器、透析管路重复使用方法和质控标准》(沪卫医政[2001]187号，见附件三)明确了透析用水的标准。
   二、水处理设备
   常用的水处理设备可分为三大类:
   1、前处理，包括过滤、软化、活性碳吸附、微滤器吸附等。
   2、主处理，包括单级或多级反渗透、去离子树脂等。
   3、后处理，包括储水箱、微滤器、紫外线消毒和超滤器等。
   三、水处理系统的维护和水质监测
   定期检查和维护水处理的各个环节正常运行属日常基本工作范畴。
    1、系统消毒
    水处理系统中易于发生细菌繁殖，尤多见于滤器、活性碳、软化器和去离子树脂等部位。活性碳吸附之前的前级处理消毒可采用加氯的方法，浓度以0.3mg/L为宜。主处理和后处理的消毒应根据生产厂商的要求进行，常用甲醛和过氧乙酸消毒，一般每月1次，夏季15一20天1次。内置于透析机内的滤器在每次透析结束后与透析机同时消毒。
   2、滤器和树脂的维护
   为防止细菌繁殖和杂质堵塞，滤器(砂滤、碳滤)和树脂应定期反冲。砂滤可每日或隔日反冲，每次15~30分钟，依水质优劣和用水量大小而定;活性碳无法通过冲洗再生(冲洗只能清除其中生长的细菌)，一般每月冲洗1次即可，但如每毫升菌落计数超过200个，则应增加冲洗次数。检测活性碳吸附效果的主要方法是测定水中的含氯量，如净化水中含氯量超标(软水处，净化水的氯≥0.5mg/l)，必须立即更换活性碳;软化罐中的离子交换树脂应每日再生，再生盐罐定期加盐，使盐液始终处于饱和状态(盐平面不低于液体平面的1/2处)。
   血液透析停止一周后，应充分冲洗，冲洗水应丢弃。停止使用6个月后应更换其中的树脂。
   3、生物膜(Biofilm)
   生物膜常见于储水箱、管路、水处理设备和透析机的缝隙及拐角处。由于生物膜一旦形成后极难去除，故重在预防，应尽量避免在水处理设备内出现下列情况:水流停滞，低切应率，管路死腔或盲端，器材表面不平，形成锐角弯曲等。
   去垢剂可能对去除生物膜有效，也可试用次氯酸、氢氧化钠、过氧乙酸等。
   4、透析用水化学质量的控制
   定期检测水处理设备的功能，并监测透析用水的化学和微生物学质量为保证高质量水质的前提。上述工作应有专人负责，定期记录，并作为血透室日常工作流程的主要组成部分(质控标准详见附件三)。
   5、透析用水微生物学质量的控制
   透析用水和透析液应每月检测1次。常采用克隆形成单位数和内毒素含量测定两种方法评价透析用水和透析液的微生物学检查（质控标准详见附件三）。

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