人工全膝置换的围术期护理

蓝色理想

《中华现代护理学杂志》

人工全膝置换术目前已成为治疗各种膝关节终末期病变，改善关节功能，提高生活质量的一个重要手段［1］。此项手术在我国开展得愈来愈多。围术期的护理及术后康复是人工全膝置换治疗不可缺少的部分，直接影响手术疗效。总结2002年至2006年在我科行人工全膝置换的121例患者围术期观察与护理,报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组121例（146膝）患者,膝关节严重疼痛病史均在2年以上,其中男37例,女84例；年龄39～82岁,平均68岁；老年退行性骨性关节病103 例,风湿性关节炎16例，创伤性关节炎2例。本组均为初次行膝关节置换的患者,均有不同程度的膝关节内翻屈曲畸形，伴活动受限。

    1.2  治疗方法与结果  根据患者病情和经济状况,选择合适类型的膝关节假体,行单侧或双侧膝关节置换术。术后2周伤口拆线出院时术肢功能:所有患者膝关节均能伸直到0°，屈膝 100°以上患者109例,屈膝85°～100°患者12例。术后全部病例获得6个月～3年随访,1例出现5°屈曲挛缩,余患者膝关节可达到完全伸直,膝关节屈膝活动120°以上97例。所有患者膝关节不适感术后6个月后基本消失,能参加日常社会活动。

    1.3  手术适应证  人工膝关节置换术主要适用于各种原因导致的严重的关节疼痛、不稳、畸形、日常生活严重障碍，经保守治疗无效或效果不明显的患者。如骨性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎终末期。

    2  护理

    2.1  术前护理  术前常规检查心、肺、肝、肾等重要器官及凝血功能，评估手术的耐受性及风险，对合并有高血压的患者需用降压药将血压降至正常或接近于正常范围，术中保持血压稳定。若心功能不正常，需转内科治疗。合并肺部疾病如感染、哮喘患者，待感染控制、肺功能基本正常才能进行手术。糖尿病患者须将血糖控制在一定的范围内才能进行手术，术后继续胰岛素控制血糖。术前双膝尽可能拍摄负重位加长正侧位X线片，了解关节情况以选择合适假体。术前2～3天，每日用肥皂清洗膝关节周围；预防感冒。备皮范围为患侧肢体腹股沟到足趾。术前1日静滴抗生素。

    术前多与患者交流，消除或减轻患者存在焦虑、恐惧心理。通过向患者介绍该疾病的病因、手术经过、治疗过程、成功病例以及注意事项，使患者产生信任和安全感，使其以最佳的心理状态积极配合治疗。术前指导患者习惯床上大小便，翻身，股四头肌功能锻炼等。

    2.2  术后护理

    2.2.1  基础护理  硬膜外麻醉患者应禁食、禁饮6 h，在未完全清醒前应平卧,头偏向一侧,以防止呕吐物误吸入。口舌干燥时可湿润口腔或漱口。根据医嘱吸氧和心电监测,及时观察病情。可选择应用术后镇痛泵减轻术后疼痛,注意观察不良反应,如恶心、腹胀、轻度嗜睡等。观察伤口渗血、渗液和皮肤情况。预防肺栓塞或下肢深静脉血栓、术后感染等并发症。加强饮食调护,根据胃肠功能逐渐增加营养,注意膳食平衡,鼓励患者多饮水,保持大便通畅。

    术后患肢常规长腿弹力绷带包扎，范围为足趾尖到膝关节上15 cm。应用特制下肢垫将患肢抬高,以利于患肢血液回流,预防水肿。患肢远端（足尖）应高于心脏水平,而近端（大腿）略低于心脏水平。必要时膝关节上压沙袋，防止挛缩。切口放置引流管,其远端接负压吸引器,术后48～72 h,引流量明显减少（一般少于50 ml） 后即可拔除。

    术后当日禁食6 h后,无呕吐症状后可进半流质饮食,如米粥、面片汤、蛋羹等。次日可进普食,但应注意为增加营养,可进高蛋白、高维生素、低脂易消化食物,如鱼、蛋类、豆制品、新鲜水果。术后患者由于卧床,肠蠕动减慢,易发生便秘,应注意增加粗纤维食物的摄入,如新鲜蔬菜。此外可定时按摩腹部,由右上腹逆时针按摩,以促进肠蠕动,防止便秘。避免进食辛辣的食物及浓咖啡等刺激性食物。患者卧床期间应保持正确舒适的体位,保护皮肤,防止褥疮的发生;鼓励患者咳嗽、咳痰,预防坠积性肺炎的发生;嘱患者多饮水,防止泌尿系感染。

    2.2.2  功能康复  手术的成功与否,很大程度上取决于术后几个星期肢体康复锻炼情况［2］。（1）术后肢体麻醉恢复后即可开始踝关节跖屈背伸和股四头肌收缩锻炼。术后第2天术肢开始使用CPM机,同时鼓励患者早期进行踝关节的跖屈、背伸和股四头肌收缩锻炼,加强腿部力量,以促进静脉回流,减轻术肢肿胀、预防血栓形成,有报道人工膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率约47.1%［3］,所以需引起重视。（2）未下床前鼓励患者行压腿练习，将腿伸直放在床上,用软垫垫于足跟处, 并将双手放在膝盖上方,轻轻下压,使腿尽量伸直,每次要维持5 min 左右,到患者可以忍受疼痛的程度为止。（3）正确步行是膝关节功能恢复的最好方法。术后3～5 d后开始使用拐杖短距离步行锻炼。2～3周后,可使用单拐或手杖,步行时要保持步态平稳。（4）术后膝部疼痛不适及肿胀会减弱膝部力量,一般要3～6个月才能恢复。可通过站立位屈膝锻炼、有支持的屈膝锻炼、有阻力的膝部锻炼、蹬自行车锻炼或靠墙下蹲屈膝等锻炼帮助恢复膝部力量。（5）锻炼后局部发热肿胀, 可用冰袋包于毛巾中局部冷敷,抬高患肢,但锻炼仍须继续。（6）术后疼痛缓解后常规复查X线片，了解假体情况。出院后每2～3个月定期复查。


【参考文献】

  1 王亦璁.膝关节外科基础和临床.北京:人民卫生出版社，1999.

2 贺爱兰，张明学.实用专科护士丛书·骨科分册.长沙：湖南科学技术出版社，2004.

3 吕厚山,徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志,1999,19（3）:155-160.

    作者单位：410013 湖南长沙，中南大学湘雅三医院