先天性白内障的综合治疗

乐乐

1 资料与方法
   
    1.1 一般资料 本组病例共22例，男14例（27眼），女8例（15眼）；双眼20例，单眼2例；全白内障12例（24眼），绕核性7例（12眼），核性3例（6眼）。水平震颤4例，垂直震颤1例，内斜2例。病人年龄为3个月～27岁，平均2岁。
   
    1.2 手术方法 所有手术均由同一名医生完成，术前常规眼部检查，B超检查，以排除眼部其他疾患。采用全麻、局麻或表麻。作以穹隆部为基底的结膜瓣，上方角巩膜缘行2.5mm的隧道切口穿刺入前房，注入黏弹剂作连续环形撕囊，直径5mm（ACCC），超乳头I/A吸除晶状体皮质及软核，再次向前房内注入黏弹剂，行后囊环形撕除。对于植入IOL或后房压力过高者未行后囊撕囊，扩大切口至3.5mm，将Acrysof折叠式IOL植入囊袋内，吸出全部黏弹剂，缩瞳，冲洗前房，形成正常眼压。术毕结膜下注射强的松龙0.3ml、地塞米松2mg分3点注射。双眼分别手术，间歇时间为3～5天。有2例，以往行光学虹膜切除术虹膜缺损较大，在植入人工晶体前，先植入德国目尔艳公司生产的带格栅状虹膜的晶体张力环，弥补缺损处虹膜。二期植入人工晶体者，在前囊口周围重新撕晶体前囊，注吸出再生晶体皮质将人工晶体植入囊袋内。
   
    1.3 人工晶体的选择 需植入人工晶体者术前常规测量术眼的角膜曲率和眼轴长度，经SRK—Ⅱ公式自动计算确定IOL的屈光度，年龄≥8岁者以矫正全部屈光度数为原则；年龄<8岁者以欠矫正10%～20%屈光度数为原则，欠矫部分术后用框架眼镜矫正，此部分可用来抵消将来所形成的近视。植入人工晶体为Alcon公司Acrysof折叠式人工晶体：光学直径6mm，襻长12.5mm。
   
    1.4 术后观察和处理 术后典必殊滴眼液每日4次点眼，美多丽每日2次点眼，阿托品眼膏每周1次点眼，泰利必妥眼水每日4次点眼；每天行裂隙灯或放大镜检查角膜、前房、瞳孔、晶状体及后囊情况；如患者合作则每日检查视力、眼压及眼底。
   
    1.5 术后随访 随访时间为12～36个月，平均24个月，对视力、双眼立体视、屈光状态和并发症进行观察，及时发现并治疗后发障，验光配镜，进行弱视训练。
   
    1.6 术后并发症 10例20眼（48%）在不同时期发生后发障，18眼（43%）均行Nd：YAG激光行后囊切开，另外2眼混浊轻微，未做处置。3例4眼有轻度虹膜后粘连。
   
    2 结果
   
    术后视力恢复情况：13例(26眼)患儿检查不合作，不能查视力，但13例患儿术后视力较术前明显改善，可追踪物体，看电视广告，甚至可捡起地面上的细小物体如毛发、黄豆等物；2例单眼白内障患者术后视力无明显改进；7例（14眼）患者可查视力：其中视力>0.8者2例(4眼)，>0.3为2例(2眼)，>0.1为3例(6眼)。本组病例中有4例水平震颤及2例内斜术前术后无改变，1例垂直震颤者术后明显减轻。
   
    3 讨论
   
    据文摘记载，国外儿童白内障的发病率为0.012%～0.060%，我国儿童白内障发病率为0.05%。近年来，随着白内障显微手术技术的发展和人工晶体材料的不断更新，白内障摘除，后囊环形撕囊，后房型人工晶体植入已经成为治疗白内障的首选方法。摘除白内障并不一定能使先天性白内障患儿术后恢复良好的视力，手术时机的选择和术后视力康复是影响视力的重要因素。婴儿出生后6周是视力发育的关键期，而24个月是双眼视力形成的重要阶段。对于明显影响视力的先天性白内障，在保证婴儿生命安全的前提下应尽早手术，以保证其视功能恢复。理想的手术时间应在儿童视觉发育的关键期之前，即出生后数周内或2个月内，但部分先天性白内障患儿出生后往往伴有低体重或新生儿脑病，早期实施手术相对较难，对于超过视觉发育关键期的先天性白内障患者，甚至患者年龄已达10多岁或20多岁，也不要放弃手术，尽早行白内障摘除，恢复屈光间质透明，术后进行弱视训练。我们有2例年龄较大的先天性白内障术后视力提高不明显，经过术后综合治疗，视力恢复至0.8。
   
    出生后2年内是眼轴和屈光度变化最剧烈的时期，而且更容易发生严重的炎症反应，小于2岁的儿童植入人工晶体是否合适仍有争议。目前矫正婴儿无晶体眼屈光状态的方法主要有4种：普通眼镜、角膜接触镜、人工晶体及角膜表面镜。这些方法由于有各自的优缺点，在使用上受到一定限制：普通眼镜配戴方便，能够及时更换，手术后可以立即配戴，无合并症，目前普通眼镜的材料加工工艺有很大改进，材质轻，镜片薄，婴幼儿都能坚持戴镜；婴幼儿植入人工晶体，是根据年龄和眼轴长度大致判定人工晶体度数，但我们曾遇见1例来我院就诊的先天性白内障患儿，以往植入了人工晶体，现在却成为-8.00D近视，所以我们建议小于3岁的先天性白内障患儿，术后坚持戴普通眼镜；待患儿3.5岁能够配合检查角膜曲率后，精确计算人工晶体的度数，再行人工晶体植入，避免早期植入人工晶体的炎性反应和人工晶体度数偏差。