护理学基础14

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第十四章 病情观察习题答案
一、选择题

单选题

1. 角膜反射消失见于（  E  ）
A 意识模糊

B昏睡

C嗜睡

D浅昏迷

E深昏迷

2. 对正常瞳孔的描述，下列哪项不符（D ）

A.两侧瞳孔等大等圆

B.在自然光线下其直径为2～5mm

C.对光反应灵敏

D.在自然光线下其直径>5mm

E.调节反射两侧相等

3．下列哪项不属于深昏迷的临床表现(  B  )

    A.对外界刺激无反应     

B.压迫眶上神经可出现痛苦表情

C.全身肌肉松弛

D.呼吸不规则，血压下降      

E.大小便失禁

4．下列哪项属中枢性呕吐（Ｂ ）

A.伴有恶心，吐后可缓解不适感

B.伴剧烈头痛，呕吐呈喷射状  

C.伴眩晕及眼球震颤

D.伴腹痛、腹泻

E.伴腐臭味，多为宿

5．5．病人有谵妄状态时表现(  A  )

A.语无伦次   

B.语言增多   

C.易激怒

D.感觉迟钝   

E.朦胧状态

  

6．当呕吐物中混有滞留在胃内时间较短的血液而且血液量较多时，其颜色应呈（Ａ ）

A.鲜血色

B.暗红色

C.咖啡色

D.黄绿色E.

E暗存色

  

7．病情观察的方法中，下列哪项是错误的（Ｅ）  

A.结合日常工作随时进行观察

B.经常巡视病人主动观察

C.重点观察对象，有目的的重点观察

D.特护病人设专人24小时守侯观察

E.为病人做青霉素皮试15～20分钟后，要立即前去观察

8．双侧瞳孔散大见于（ E。）

    A．氯丙嗪类中毒   

B．吗啡中毒   

C．有机磷农药中毒

D．脑出血   

E．阿托品中毒

9．意识正常者不应出现(  E  )

    A.记忆力欠佳   

B.失眠多梦

C.焦躁不安

D.视力减退     

C.焦躁不安
D.视力减退   
E..性格行为改变

10．破伤风病人面部表情特点为(  D )

    A.恐惧表情   

B.淡漠表情

C.眉头紧皱

D.苦笑面容   

C.眉头紧皱面容
D.苦笑面容   
E，急性热面容

11．当病人呕吐呈喷射状时，应考虑（ C ）

    A．食物中毒   

B．高位性肠粳阻   

C．颅内压增高

D．低位性肠梗阻   

E．幽门梗阻



多选题

1，观察瞳孔时应注意瞳孔的（BCDE）

A..颜色   

B.形状  

C.大小

D.对称情况   

E.对光反应

2．谵妄的表现是意识模糊伴以（DE）

A.各种反射消失   

B.生命体征异常  

C.整日昏睡  

D.注意力丧失   

E.知觉障碍

3．单侧瞳孔扩大，固定，提示病人发生（BD）

A.颅内压增高   

B.同侧硬脑膜下血肿

C.阿托品中毒  

D.钩回疝   

E.呼吸性酸中毒



4．观察病情应贯穿在以下哪些护理活动中（BCDE）

    A.注射前三查七对   

B.晨晚间护理中

C.定时测量生命体征  

D.与病人和家属的交谈   

E.床头交接班上

5．病人呕吐时，护士应观察呕吐物的（ABCDE）

A.颜色   

B.时间

C.性质   

D.数量   

E.次数

6．当病人呕吐大量鲜血时，应密切观察（ABCDE）

    A.精神状态   

B.出血量

C.血压   

D.脉搏   

E.伴随症状

二、问答题

（一）简答题

1、请解释谵妄．意识模糊、昏迷的概念

谵妄：

意识模糊伴以知觉障碍和定向力丧失，表现为语无伦次，幻想、幻听、躁动不安、刺激反应增强，但多为不正确。

意识模糊：

较嗜睡为深的意识障碍，对周围环境的理解及判断失常，思维和语言也不连

贯，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安。

昏迷：

是高度的意识障碍。浅昏迷表现随意运动丧失，对周围事物及声光刺激均无反应，但对强烈的疼痛刺激可出现痛苦表情，各种反射均存在，呼吸、血压、脉搏一般无明显改变，可有尿、便失禁或储留。深昏迷对外界任何刺激均无反应，一切反射均消失，全身肌肉松弛，呼吸不规则，血压下降，大小便失禁。



1、  如何界定正常瞳孔与异常瞳孔？瞳孔观察在颅脑损伤中的意义？

正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，在自然光线下，直径为 2~5mm，对光反应灵敏，调节反射两侧相等。

异 常 瞳 孔：瞳孔缩小：直径﹤2mm针尖样瞳孔：  ﹤1mm

             瞳孔散大： 直径﹥5mm双侧瞳孔不等大

             瞳孔形状异常   瞳孔对光反应迟钝或消失。

重视颅脑损伤病人瞳孔的观察及时发现瞳孔变化，对于早期诊断脑疝及颅内血肿尤为重要。如：单侧瞳孔缩小       同侧小脑幕裂孔疝先兆。

单侧瞳孔扩大       同侧小脑幕裂孔疝已发生。

双侧瞳孔扩大、固定：  表示脑疝已发展至晚期，或严重脑干损伤

3．观察病人的病情应从哪几个方面进行？

（1）观察生命特征  观察体温的类型、热型及伴随症状，注意脉搏的快慢、强弱、节律是否正常，观察呼吸的频率、深浅、节律、呼吸的声音及血压变化，。

（2）观察意识变化  了解病人有无不同程度的意识障碍。

（3）瞳孔变化  正常瞳孔直径2．5～4mm，两侧等大，等圆。若瞳孔小于2mm，为缩小；大于5mm为扩大，都是异常表现，与疾病有关，其次观察瞳孔对光反应是否灵敏。

（4）一般情  如发育和营养，表情和面容，姿势和体位，皮肤粘膜等。

（5）特殊治疗和药疗后反应  如观察药物反应及吸痰、吸氧输血或手术等特殊反应。

（6）对病人心理状态的观察，及时发现病人心理变化，以便有针对性做好心理护理。

（二）综合分析题

陈宇恒，男，17岁，，因脑外伤1天急诊入院，查：T37℃、 P76次/分、R20次/分、BP110/70mnHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，神志不清，压眶上神经有痛苦表情。请判断病人处于何种意识状态？次晨病人出现P60次/分、R14次/分、BP84/40mnHg，双侧瞳孔不等大，对光反射消失。你分析病人病情发生了什么变化？护理上应重点观察哪些内容？

答：1、病人处于浅昏迷状态。

2、病人脑疝发生，神志处于深昏迷状态。

护理上应重点观察以下内容：（危症病人的观察）

1、严密观察血压、脉搏、呼吸的变化。每15—30min测量一次，严防呼吸心跳骤停。

2、密切观察双侧瞳孔的改变，注意其大小、形状、对光反应。

3、意识状态观察：明确病人现处的意识状态，注意意识的动态改变。

4、注意观察呼吸道通畅情况，防止窒息，防止吸入性肺炎的发生。