小儿腹泻的诊断与治疗

pmyljt

小儿腹泻病的诊疗
小儿腹泻病的流行病学概况

　　全球发病概况
　　小儿腹泻或称腹泻病，是由多病原、多因素引起的以腹泻为主的一组疾病。在许多医疗卫生条件较差的发展中国家，腹泻病是小儿死亡的第十位原因。一项调查表明，在世界范围内，每年有20万人需要住院治疗；每年有400万儿童死于腹泻，故WH0把腹泻病的控制列为全球性战略。在我国，由于儿童营养状况及医疗条件的改善，本病死亡率已明显下降，但其发病率仍然较高，尤其在条件较差的地区 资料来源 :医 学 教 育网 。因此，腹泻病是我国重点防治的疾病之一。 摘自： 医 学教 育网www.med66.com
　　最常见的传染途径是通过粪-口途径；其他生物体通过人与人直接接触(日托中心)传播。有些是通过受感染的食物或水传播的；最常见的病毒病原体发生在冬季，最常见的细菌病原体发生在夏季。
　　在发展中国家5岁以下小儿每年每人次平均发生腹泻3．2次，5岁以下小儿死亡率每年为4．9％o，与以前的13．6‰和5．6‰相比有所下降，主要见于1岁以下儿童，它占5岁以下儿童死亡率的21％，每年死亡250万。在阿富汗，10岁以下小儿死亡的第1位原因是腹泻。
　　感染性腹泻多见于5岁以下小儿，是发展中国家小儿死亡的第1位原因。据调查，我国农村5岁以下小儿每年患腹泻2．01±0．03次／人，其中婴儿为4次左右；城市每年0．45±0．03次／人。以此计算我国5岁以下小儿每年有1．7亿人次患腹泻，导致4万多小儿死亡，无疑这是一个严重的问题。
　　正常儿童每日大便次数、量及性状有较大差别，例如母乳喂养儿粪质较稀，每日排便6～8次较为常见。与平时习惯比较，如粪便忽然变稀，便量或便次明显增多，尤其引起脱水、体重降低或生长发育障碍等后果时，称之为腹泻。腹泻病程<2周者称为急性腹泻，2周～2个月为迁延性腹泻，>2个月者为慢性腹泻。急性腹泻多由肠道感染所致，慢性腹泻常与营养不良相关。　
　我国的发病概况
　　农村发病率高于城市。根据全国各地的统计资料，小儿腹泻占儿科同期总住院人数的百分比分别为：浙江23．14％，福建25．5％，湖南23．99％，江西17．5％，贵州14．43％，河北12．4％。在湖北的农村中，有的小儿1年发生腹泻3—4次，平均每人每年发生腹泻1．28次。浙江1年内重复发生腹泻者占62．51％。但小儿腹泻的病死率远远比国外低，河北为0．83％～0．92％，江西2．5％，福建1％，贵州0．79％。患病年龄<2岁者，各地报告近似。但患病年龄可因致病微生物的不同略有差异，如轮状病毒、致病性大肠杆菌、沙门菌、空肠弯曲菌等主要发生于1岁以内的婴儿：志贺氏菌则多见于1岁以上的小儿。
　　发病季节
　　发病季节受地理环境及气象变化的影响，一般1年中发病有2个高峰，如北京地区一个高峰是在6～8月份，称为夏秋季腹泻，此时期主要的病原是致病性大肠杆菌及痢疾杆菌；另一高峰是10～12月份，称为冬秋季腹泻，主要病原是轮状病毒。各地根据当地的地理环境及气象条件进行了调查分析。 　　广东报道，腹泻的流行与当地的气象变化有一定的相关性。根据当地气象资料分析，广东北部温度湿度较低的地区其流行较南部为早，每日温差较大的季节，相邻2个月的月平均温差在全年中为最大者(3．4～5．3℃)常为流行的最高月份。上海报道，轮状病毒所致的腹泻有明显的季节性，一般在秋冬气温下降，气压升高的寒冷季节为流行高峰。浙江的调查也发现，地理条件不同发病率亦不同，平原、山区农村的发病率明显高于沿海地区。
　　近年致病菌群的变迁
　　同济医科大学从武汉市的腹泻病儿粪便中，检出?种病原，检出率为52。21％，主要是轮状病毒，其次是志贺菌、空肠弯曲菌、产毒性大肠杆菌等。病原种类不同，其流行特点、大便性状亦不同，如脓血便中志贺氏菌检出率高；黏液糊状便中空肠弯曲菌检出率高。菌群菌型不断发生变迁，耐药性菌株亦在逐年增加，给治疗带来了新的问题，应该引起重视。有研究表明，小儿菌痢菌群的分布特点是宋氏菌痢多于福氏菌痢，而成人正相反。菌群不同引起中毒性菌痢的发病机会也不同，福氏菌群引起中毒性菌痢的机会明显高于宋氏菌群所致者，故加强对福氏菌群的控制，是防止中毒性菌痢的发生，降低病死率的重要措施。
小儿腹泻病的诊断

　　腹泻仅是一种临床症状，必须通过询问病史(包括流行病史、喂养史)、体检及有关实验室检查做出病因诊断。粪便中检出某种病原，并不能肯定其为腹泻病因。
　　对已知病原需结合临床特征及流行病学史；对新病原的确定，更要求病儿恢复期血清特异性抗体滴度升高≥4倍及有对照观察，即急性期粪便病原检出率明显高于恢复期及无腹泻的对照组；1982年石家庄会议分为感染性与非感染性腹泻，感染性腹泻统称为小儿肠炎。
　　病史和查体
　　接触史 主要是与其他受累个体的可能接触导致，尤其是日托中心的儿童。
　　饮食史 需注意水源及家禽、牛奶的摄入和鱼的来源。
　　孩子在青春期滥用轻泻药物常可导致渗透性腹泻。
　　抗生素的应用 艰难梭状杆菌。
　　急性腹泻的病因多与感染、药物或添加新的食物等有关。急性腹泻，不仅是急性结肠炎，还应该考虑最近摄入非甾体抗炎药物的一种并发症，非甾体抗炎药是急性腹泻的一种高危因素。
　　旅游史 对流行的病因和季节性变化很重要。应询问旅游所到之处是否有饮水被污染(内阿米巴屑)或进食小儿腹泻病的诊断被细菌(大肠杆菌)感染的肉或被贾弟鞭毛虫感染的淡水(井水)。
　　其他全身症状 如发热、胃肠道出血、疹或呕吐。

　　特殊的感染和肠道的炎性疾病有相关的全身症状。有报道部分病人合并动力型肠梗阻。腹部触痛见于大肠杆菌感染；肠外症状，如癫痫发作等见于志贺杆菌感染；排除骨髓炎后，骨和关节疼痛见于沙门菌感染；皮疹见于伤寒。
　　大便中有潜血或显性出血 急性血便和发热一般表明有细菌性感染(志贺杆菌、沙门菌、大肠杆菌、弯曲菌)或阿米巴病。然而，这些相同的症状也可出现血小板减少症、贫血及氮质血症；紫癜性疹有溶血尿毒综合征或过敏性紫癜。
　　诊断依据
　　大便性状有改变，呈稀便、水样便、黏液便或脓血便，大便次数比平时增多。
　　病程分类
　　急性腹泻病 持续时间短，病程2周；婴儿的排便量超过10g／(kg•日)；3岁以上儿童，排便量与成人排便量相当，而且排便量大于200g／日。
　　迁延性腹泻病 病程在2周～2个月；对其中病情严重者称为“难治性腹泻”。
　　慢性腹泻病 病程>2个月。
　　病情分类
　　轻型，无脱水、中毒症状；中型：轻至中度脱水或有轻度中毒症状；重型；重度脱水或有明显中毒症状(烦躁、精神萎廓、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升、白细胞计数明显增高等)。
　　病因分类
　　感染性腹泻病包括痢疾、霍乱、其他感染性腹泻。
　　非感染性腹泻病分食饵性(饮食性)腹泻病、症状性腹泻病、过敏性腹泻病及其他腹泻病。
　　临床诊断
　　根据腹泻病程、大便性状、大便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况，估计最可能的诊断。如：急性水样便腹泻，多为轮状病毒或产毒素细菌感染。小儿尤其是2岁以内婴幼儿，发生在秋冬季节，以轮状病毒肠炎可能性大；发生在夏季以产毒性大肠杆菌肠炎可能性大。水样便或米汤样，腹泻不止伴呕吐，迅速出现严重脱水，要考虑霍乱。病人粪便为黏液便或脓血便，要考虑细菌性痢疾；如血多脓少，呈果酱样，多为阿米巴痢疾。
　　此外，要考虑侵袭性细菌感染，如侵袭性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎或沙门菌肠炎等。
　　病因诊断
　　病原明确后应按病原学进行诊断，如细菌性痢疾、阿米巴痢疾、霍乱、鼠伤寒沙门菌肠炎、致泻大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、轮状病毒、腺病毒、小圆病毒以及冠状病毒肠炎等。
　　非感染性腹泻病可根据病史、症状及检查分析，诊断为食饵性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻、非特异性溃疡性结肠炎、糖原性腹泻等。
小儿腹泻的口服补液疗法

　　口服补液盐(0RS)的应用
　　2种配方 ①NaCl 3．58，NaHC032．5g，KCll．5g，葡萄糖20g，加水至1L。 方中各成分的浓度为Na+90mmO1／L，K+20mmol／L，CL-80mmol／L，HC03-30mm01／L，葡萄糖111mmol/L，共331mm01／L，为等渗液，进入体液后葡萄糖转化为肝淀粉进入细胞内，成为2／3张。②碳酸氢钠改为枸橼酸钠2．94g，葡萄糖改为蔗糖40g，称为新ORS液。优点是口味好，孩子愿意喝，粉剂较稳定，不潮解，不变色，易于保存，建议采用新配方。
　　服法 ①预防脱水：<2岁者每1～2分钟喂1小勺约5ml，>2岁者可直接用杯子喝。如果3天内患者病情不见好转或出现下列任何一种症状，应找医生诊治：腹泻次数和量增加，频繁呕吐，明显口渴，不能正常饮食，发热，大便带血。②ORS液一般限于轻或中度脱水(约占90％)时应用，也只用于补充累积丢失和异常及生理继续丢失的水和电解质。小量多次频繁口服，宜在8～12小时将累积损失补足。继续丢失可用ORS液或稀释半倍的ORS液补充。生理需要则通过早期喂养及饮白水解决。补液量；轻度脱水需50～80ml／kg，中度脱水需80～lOOml／kg。ORS液治疗轻、中度脱水的方案为最初4小时内液体的用量，可用以下公式计算：体重(kg)X75ml。<6个月人工喂养患儿，在此期间应额外给100～小儿L腹泻的口服补液疗法200ml白开水。脱水纠正后把ORS液加等量水稀释使用。要求每隔2～3分钟即喂1次，每次10～20ml，防止量多而引起呕吐。在补液过程中，口服液量和补液速度应根据大便量和脱水恢复情况适当增减。不禁水，并应根据患儿要求，随意饮水，以防高钠血症。ORS溶液含KCl0．15％，一般需适量额外补充。有明显酸中毒者，需另用碳酸氢钠纠正。母乳喂养者应让进乳，人工喂养者在纠正脱水期间，暂禁食4～6小时，以后恢复喂养，开始应将牛奶适当稀释，幼儿则食用一些易消化的食品如稀粥、面片等，逐渐过渡到正常饮食。
　　口服ORS注意事项 ①如果患儿想喝比表1中所示量还多的ORS液则可多给，若呕吐，于吐后停10分钟后再每2～3分钟喂5ml，如患儿眼睑出现水肿，停用ORS液，改用白开水或母乳，水肿消除后按预防脱水的方案继续用ORS液。②对无脱水的患儿仅需维持补液，以补偿生理需要量和腹泻的损失液量。预防发生脱水，可将ORS溶液加等量水稀释使用， 每天约50一lOOml／kg，少量频服，根据大便量适当增减。③ORS液在重度脱水时的应用：如呕吐严重、口服补液有困难、又无静脉输液和转运条件者，可采用ORS液鼻饲或胃管补液，如果病人反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速度，6小时后重新评估病情，选择合适治疗方案。④不宜用口服补液的情况；腹泻严重、大量丢失水、电解质者，有严重腹胀、休克、心肾功能不全及其他较重并发症以及新生儿。⑤病毒性肠炎水样便的钠含量极少超过45—50mm01/L，而ORS溶液含钠90mm01/L，在口服补液时应适当增加水量，或将该配方中的NaCl量减半。⑥心肾功能不全的患儿以及新生儿，仍要谨慎预防高钠血症。为避免小婴儿发生高钠血症，可采用2份ORS液和1份开水合用(用法同上)，并自由饮水，及早喂1：1稀释牛奶，纠正脱水后停用ORS液。⑦除给母亲足够完全纠正脱水用的ORS液外，按方案再给2天的ORS液，并向母亲示范如何配制ORS液。
　　其他补液原配制方法
　　米汤加盐口服液配方：①500ml米汤加1．75g食盐。本液体为1／3张，而且不含双糖，是预防脱水的最佳液体。②25g炒米粉(约2满瓷汤勺)+食盐1．75g+水500ml，煮5～8分钟。服用方法：腹泻开始即服用。预防脱水用40～60ml／kg，轻到中度脱水用60～80m1／kg，于4～6小时内服完。以后随时口服，能喝多少给多少。
　　糖盐水 配制方法为清洁水500ml+白糖10g(两小勺)+细盐1．75g，煮沸后服用，服法同前。

小儿腹泻病静脉补液的原则及方法

　　常见的静脉溶液
　　①等张液：2：I液＝0．9％氯化钠液：1．4％NaHC03(或1／6M乳酸钠)；②2／3张液：4：3：2液＝0．9％氯化钠液：10％葡萄糖：1．4％NaHC03(或1／6M乳酸钠)；l：1加碱液=0．9％氯化钠液lOOml+1O％葡萄糖100m1+5％NaHCOa10ml；③1／2张液：2：3：1液二0．9％氯化钠液：10％葡萄糖：l．4％NaHC03(或1／6M乳酸钠)；④1／3张液：2份0．9％氯化钠液：6份10％葡萄糖：1份1．4％NaHCO3；⑤维持液：10％葡萄糖100ml+5％NaHC035m1+10％KCl2ml。
　　补液的用羹及成分
　　补液应包括3个组成部分：累积损失、继续损失和生理需要量。补液的关键在于第1天24小时，重度脱水、低血容量性休克和严重酸中毒，首先要扩容纠酸，继而继续补充累积损失、异常及继续生理丢失量。
　　待血循环和肾功能恢复后，机体自身就能调节。纠正脱水过程中，注意补钾。
　　第1天补液 三定：定量、定性、定时。三见：见酸补碱、见尿补钾、见惊补钙、镁。
　　定量：总量包括补充累积损失、继续损失和生理需要量。婴幼儿重度脱水约150—180ral／(kg•日)，中度脱水约120～150ml／(kg•日)，轻度脱水约90—120ml／(kg•日)，学龄前儿童各度补液量应少补1／4，学龄儿童则少补1／3。
　　定性：溶液种类有等渗性脱水用1／2张含钠液；低渗性脱水用2／3张含钠液；高渗性脱水用1／3张含钠液。若根据临床表现判断脱水性质有困难时，首先按等渗性脱水处理。低渗性脱水若血钠浓度<120mmol/L，可补高张液，常用高张液为3％氯化钠溶液。
　　定时：输液速度主要取决于脱水程度和大便量。补液速度主要分为3个阶段：①扩容阶段：恢复有效循环量。对重度或中度脱水有明显周围循环衰竭者，用2：1等张含钠液20ml／ks，于30～60分钟内静脉推注或快速滴注。②纠正脱水阶段：补充累积损失量。在扩容后根据脱水性质选用不同溶液(扣除扩容量)继续静滴。对中度脱水无明显周围循环障碍者不需要扩容，可直接从本阶段开始补液。本阶段(8一12小时)滴速宜稍快，一般为每小时8～10ml／kg。⑧维持补液阶段：脱水已基本纠正，只需补充生理需要量和继续损失量。12～16小时把余量滴完，一般每小时5ml／kg。若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液。各度的输液时间大约分别为24、20、16小时。
　　纠正代谢性酸中毒(简称代酸)：①轻度代酸患儿不另加碱性药；②重症代酸可静脉缓慢推入5％NaHCO35ml／kg，必要时可重复1次；③已知C02结合力，可按下式计算；(40-CO2V01％)X 0．5X体重(kg)＝所需5％NaHCO3液ml数：④已知血酸碱度，可按下式计算：(BE绝对值一3)X 0．3X体重(kg)所需碱性液数(mmol，lmmol含5％NaHCO3液1．7ml)。
　　钾和其他电解质的补充；①补钾：低钾病人一般采用10％氯化钾溶液，口服较安全，200～300mg／(Kg•日)，最好分6次，每4小时1次，或配成0．15％～0．3％浓度的液体(一般在尚未输入的液体中每lOOml加10％KCl液2m1)由静脉均匀输入，速度切忌过快，患儿有尿则开始补钾(有低钾血症的确切依据时，无尿亦可补钾)。又有报道，补钾必须待有尿后进行，否则易引起高血钾。短时快速由静脉给钾可致心跳骤停，必须绝对禁忌。体内缺钾完全纠正常需数日，待患儿能恢复原来饮食的半量时，即可停止补钾。②补钙：佝偻病患儿在输液同时即给口服钙片或钙粉，每次0．5g，每日3次。补液过程中出现手足抽搐时，立即给10％葡萄糖酸钙5～lOml，稀释后则静脉缓慢推入，如多次用钙抽搐并不缓解，则考虑低镁血症。⑧补镁：测定血清镁，如低镁，可深部肌注25％硫酸镁液0．2～0．4ml／(Kg•次)，1日2次。
　　第2天及以后的补液 经第1天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，主要是补充生理需要量和异常的继续损失量，继续补钾，供给热量。一般可改为口服补液。如果第2天还必须静脉补液时，一般生理需要量按60～80ml／(kg•日)用1／5张含钠液补充。异常继续损失量是丢失多少补充多少，用1／2～1／3张含钠液补充。
　　鼻饲管补液
　　如无静脉输液条件可用此法。鼻饲点滴ORS液20ml／(kg•小时)连续6小时(总量120ml／Kg)。如病人反复呕吐和腹胀应放慢鼻饲点滴速度；6小时后重新评估病情，选择合适治疗方案．

轮状病毒肠炎的诊治进展

　　流行病学
　　国外情况轮状病毒肠炎呈世界性分布。婴幼儿轮状病毒肠炎全年均有发病，温带地区以秋冬季为流行高峰，赤道地区季节性不明显。轮状病毒感染后，轻微病例仅需家庭处理，中度病例需到诊所，严重病例需住院治疗。在最贫穷国家中的死亡中轮状病毒死亡占82％，因此需给予干预，如疫苗等。
　　国内情况广西柳州地区小儿腹泻轮状病毒检出率为31．2％，发病高峰期为每年12月到次年1月，发病年龄为6个月～2岁。发病高峰比北京地区晚2个月，比上海地区晚1个月，与广州地区相同。发病年龄4个月～2岁约占。90％以上，以6个～1岁最多。人群测定轮状病毒抗体，新生儿期高，6个月以后降至最低，2岁后抗体又升高，说明年龄与抗体高低有关。在大多数儿童到2岁时可产生抗病毒的抗体，这一点可以说明年龄较大病人发病率下降的原因。已发现3岁以上人群90％以上有轮状病毒抗体，成人则为100％。
　　我国发现成人轮状病毒肠炎流行，多因水源污染而引起爆发，属于B属轮状病毒，流行时儿童发病约占15％，且以学龄儿童为主。在不同的时间和不同的地区，流行的主要病毒株型别亦不同。
　　传播途径 ①粪—口—粪传播是主要的途径。患儿与健康带毒者是主要传染源。②日常生活接触、医院内和托儿所内感染为接触感染。③呼吸道传播。Carr报道在轮状病毒肠炎患儿中，42％病例在发病初期伴有上呼吸道感染症状。有人研究轮状病毒在空气中存活情况，在相对湿度50％、温度20℃时可存活40小时以上，提示不能排除轮状病毒通过气溶胶传播的可能性。已有报道从4名住院肺炎病人的呼吸道分泌物中分离出轮状病毒，因此呼吸道传播途径不可忽视。
　　临床表现
　　典型病儿表现发热，可达39～40℃。病初1～2天呕吐，可先于腹泻出现。70％～80％患儿常伴有咳嗽、流涕、咽充血等上呼吸道感染症状。腹泻为水样便如蛋花汤样便，无脓血，很少有黏液及腥臭味，每天约3～10次。由于吐、泻，可引起脱水、酸中毒及电解质紊乱。病儿粪便中电解质浓度显著低于细菌性肠炎，如霍乱、致病性大肠杆菌等，且多数为急性失水，故多引起等渗或等渗偏高脱水，重者出现高渗性脱水。
　　并发症
　　国外曾有报告轮状病毒感染可并发中耳炎、肺炎和气管炎，少数患儿还可并发肠套叠、皮疹、结膜炎、高热惊厥、瑞氏综合征、脑炎、无菌性脑膜炎等，甚至可引起婴儿猝死。对精神及面色差、心音低钝的患儿应早做心电图以发现并发心肌炎。国内这方面报道较少。实验室检蜜
　　一般检查 镜检有脂肪球，很少有白细胞。粪便镜检白细胞0～3个／HP，细菌培养无致病菌。
　　病原学检查 白色或灰色水样便，脂肪球含量多的粪便比黄绿色或黄色稀便及有白细胞的粪便轮状病毒检出率高。目前多采用免疫学或核酸方法来检测粪便中抗原，一般4小时即可出结果。国内以ELISA试验及提取粪便中病毒RNA，做聚丙烯酰胺凝胶电泳(PAGE)检测开展较普遍。轮状病毒PAGE可见11条RNA片段，集成4组，各含4-2-3-2条片段为其特征，又可根据其最后二片段相距远近，分为长短两型。冬季流行轮状病毒以长型为多，夏季则以短型为多。
　　血清轮状病毒特异抗体测定 用微量补体结合试验测IgG抗体及测IgM抗体，有双份血清IgG抗体4倍增长或急性期血清Igm抗体升高表示有近期病毒感染。
　　治 疗
　　至今尚无特异的抗病毒药物，一般以纠正水、电解质紊乱及对症治疗为主，辅以中草药治疗。轻者可口服补液盐，重者可用静脉补液纠正。曾报道中草药马蹄香治疗有效，也曾用干扰素治疗，认为可缩短病程，但仍需进一步证实。由于SIgA可直接对抗轮状病毒，国内用粗制口服SIgA治疗轮状病毒肠炎取得了一定效果。又有报道根据足三里的治疗作用和非那根的药理性能，将药物注入穴位内，同时配合推拿，治疗小儿秋季腹泻40例，3天内全部治愈，治愈率100％。
　　预 防
　　管理好传染源，切断传播途径保护易感人群及控制饮水水源卫生。

急性小儿腹泻的饮食处理

　　目前主张对腹泻病儿原则上应继续喂养。急性婴儿腹泻时可以早期或持续平日喂养，低溶质及低变态反应食品配方可以减少或防止碳水化合物吸收不良和蛋白质过敏。早期开始喂养或继续平日饮食可阻止肠黏膜双糖酶活性下降，促进肠黏膜再生修复，降低肠黏膜的渗透性，避免诱发肠黏膜萎缩。给患儿足够的食物以预防营养不良。但如病儿脱水较重时，或伴呕吐，暂不宜进食，采用0RS口服补液或静脉输液纠正水、电解质紊乱。一旦病情好转，病儿有食欲，宜及早恢复喂养。
　　原 则
　　母乳喂养者可喂母乳 有研究认为，腹泻急性期持续母乳喂养又口服补液，不仅利于减少腹泻次数和排便量，也利于防止单纯口服补液并发高钠血症。母乳喂养者暂停辅食，继续哺母乳。
　　急性腹泻母乳喂养的理由：①母乳的组成更适合婴儿需要，易吸收且新鲜、无菌又卫生；②母乳含大量特异性抗体和非特异性免疫因子，有助于抑制肠道内感染性致病因素并促进感染康复；⑧母乳相对低渗，利于水分吸收，母乳在小肠内的消化产物氨基酸、二肽等可促进钠的偶联吸收，从而降低腹泻量和频率；④母乳虽较牛乳含乳糖高，但小量多次喂养使小肠的乳糖负荷降低，比较容易减轻或避免乳糖不耐症。
　　人工喂养者 年龄在6个月以内，用等量米汤或水稀释牛奶或其他代乳品喂养2～3天，以后恢复正常饮食。继发性乳糖不耐症在急性胃肠炎时很常见，营养不良儿发生率很高。牛奶加用乳酸杆菌或酵母菌合成的乳糖酶制品是腹泻时喂养方法之一。早期给予含发酵奶的食品不会引起小肠黏膜损伤，而有利于病情恢复。发酵使牛奶蛋白变性，预防了腹泻极期小肠吸收具抗原结构的大分子蛋白所导致的局部或全身性过敏反应；酸奶所含的乳糖酶能水解奶中乳糖成葡萄糖和半乳糖，减少或防止乳糖不耐症的发生。若年龄在6个月以上给已经习惯的平常饮食，选用粥、面条或烂饭，加些蔬菜、鱼或肉末等；腹泻期使用日常混合食物安全有效，多能缩短病程。食物中未吸收成分可能使结肠细菌繁殖，增加了大便黏稠度，从而减轻了腹泻严重性。
　　可给一些新鲜水果汁或水果以补充钾。
　　这些食物要很好烹调、研磨或捣碎使之容易消化。鼓励患者多进食，每日加餐1次，直至腹泻停止后2周。开始进食后，即粪便量有所增加，可通过补液弥补丢失，只要病儿有食欲，仍可继续喂养。
　　如腹泻明显加重，又引起较重脱水或腹胀，则应立即减少或暂停饮食。如病儿腹胀明显，尤其考虑有坏死性小肠结肠炎时，应采用较长时间禁食，由胃肠外补充水及营养，直至腹胀消失，出现觅食现象及粪便潜血阴转。

　　严重感染时会损伤肠黏膜，造成间接性乳糖酶缺乏。这时幼儿若继续喂食含有乳糖的奶粉时，会造成渗透性腹泻。所以严重腹泻的婴幼儿在刚恢复进食的初期，最好改用无乳糖成分的止泻奶粉。
　　过敏(如牛奶或豆蛋白过敏，乳糜泻对麦胶过敏)所致腹泻，则需从饮食中除去该相关成分。
　　腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食或要素饮食，并每日加餐1次，共2周，营养不良儿或慢性腹泻的恢复期需时更长，直至营养不良纠正为止。
　　恢复到正常饮食的时间
　　对轻症及细菌性肠炎能迅速用抗菌药控制感染者，一般2～3天可恢复正常饮食；其他病例也应在5～7天恢复正常饮食，即便此时粪便仍稍稀。
　　总之，喂养时机趋向于早期或维持平日喂养方式；提倡母乳喂养；牛奶或配方奶喂养腹泻迁延不愈者，采用无乳糖或乳酸杆菌发酵的酸奶喂养，或牛奶加用固体食品喂养效果多较满意。
小儿腹泻需纠正的几种错误观念

　　饮食问题
　　传统观点 急性婴儿腹泻时早期或继续原有喂养可能并发碳水化合物吸收不良，加重脱水酸中毒、肠黏膜损伤及大分子蛋白吸收引起变态反应，因此主张开始治疗时禁食，轻症禁食8～12小时，甚至24小时饥饿疗法，认为反正已从静脉补给水分、葡萄糖和电解质，可防止发生失衡情况。这种让胃肠“休息”的概念与措施，缺乏病理生理依据，据观察急性腹泻时，虽可影响胃肠道消化吸收功能，但仍可吸收摄入糖的80％以上、蛋白及脂肪的60％左右。多数病儿在禁食期常因饥饿而哭闹不安，禁食不但使病儿营养状况恶化，尤其营养不良儿，更可影响肠黏膜修复，减少小肠双糖酶及胰液的分泌，降低消化吸收功能，使腹泻易于迁延。造成孩子体重明显下降，免疫力减弱，易得反复感染，甚至引起明显的营养不良，并与腹泻形成恶性循环。
　　现在观点 小儿腹泻治疗方案中首先强调继续喂养。早期进食者食欲恢复快，体力恢复早，体重增长快，可大大缩短腹泻后的康复时间，对小儿有极大好处。实际经验也证明早日喂哺者呕吐、腹泻不但未加重，且恢复较快。
　　主张继续饮食治疗的理论基础：肠道内营养可刺激绒毛增殖，增加吸收功能，通过刺激肠APUD细胞(胃肠胰系统内分泌细胞)，诱导胃肠道激素分泌，如胃泌素、胰高血糖素、肠高血糖素、胰泌素、缩胆囊素对肠黏膜的营养作用，使肠襞细胞在数日内恢复功能。所以，在腹泻期间和恢复期适宜的、合理的、科学的营养供应对促进疾病恢复如肠黏膜损伤、胰腺功能、微绒毛上皮细胞双糖酶产生的修复等，减少体重下降和生长停滞的程度，预防营养不良都是很重要的。急性腹泻患儿继续饮食虽然大便量增加，但其体重增长率可接近正常，而进食少者则增加少或下降。
　　滥用扰生素的危害
　　乱用抗生素不但造成经济浪费，更重要的是促使耐药性增强，抗生素失效，造成菌群失调，危害小儿健康，使患儿抵抗力减弱，食欲减退，导致腹泻迁延不愈。
　　滥用止泻剂
　　在急性感染性腹泻的小儿，使用像氯苯哌酰胺、复方樟脑酊、苯乙哌啶等止泻剂，不但没有必要且有一定的危险性。
　　关子碱性液的应用
　　近年来主张减少应用碱性液，原因是配液中已有NaHCO3，机体自身会调节而恢复；如用量过多可发生低血钾的危害，并能引起反常性脑脊液和脑细胞的酸中毒。
　　其机理是：由于输入了NaHC03后血浆中HCO-3浓度升高，血pH值恢复，于是减少对化学感受器的刺激，呼吸的代偿作用便减弱，结果可使PC02升高，C02容易通过血脑屏障而使脑脊液pH值又进一步降低，产生昏迷等神经症状。

小儿腹泻病的预防

　　根据有关资料，在整个婴儿期每个孩子往往要患2～3次，甚至4～5次腹泻，因此如何使小儿腹泻发病率下降，减少此病对儿童健康的危害是我们的重要责任。
　　预防三级化
　　对急性感染性腹泻最可行的治疗方法是预防。防止传染的最好方法是阻止粪—口途径。腹泻病是我国重点防治的四病之一，我国一贯坚持以预防为主的方针。腹泻病的预防是一项长期而复杂的社会工程。43％的社区腹泻通过使用干预是可以预防的。在健康咨询电话中，咨询胃肠道电话占总电话的10．3％，腹泻占4．9％，呕吐占5．1％，。胃肠咨询电话1岁以下占23．5％，1～4岁占21．5％，分析健康咨询电话结果提示，可进一步预测社区的胃肠道感染。
　　干预性措施 如健康教育，促进母乳喂养，流行病学的调查及监测，加强2岁以内婴幼儿的卫生管理，加强环境卫生、食品卫生、个人卫生、预防接种、保证营养等。
　　防病于未然 如预防脱水及营养不良等。在埃及的Minia，女孩腹泻发生率高于男孩，是由于性别歧视所致的健康提供者不合理提供ORS液、食物和健康照顾所致。
　　彻底治疗疾病 防止急性腹泻转为慢性腹泻及防止并发症等。生后6个月内的腹泻，可能持久导致长期高度缺陷。一项秘鲁研究结果提示，对生后6个月内小儿腹泻的控制，可能改善秘鲁儿童线性生长。
　　健康卫生教育
　　加强宣传 开展有看护人或婴幼儿父母参加的卫生知识讲座、电视与网络讲座等。腹泻的预防主要靠饮水和饮食卫生，并无高深的理论，但却与人民生活水平、卫生知识的普及面有着非常重要的关系。
　　目前国民经济进一步提高，生活水平也随之改善，已具备了预防腹泻的基本条件，问题关键在于如何把饮水和饮食卫生知识传播给广大家长，使他们在照料孩子时能切实做到。靠广播、电视、电影、小册子等加强卫生知识的宣传固然重要，但是医务人员如何利用每次诊疗孩子的机会向父母、祖父母宣传，更能起到有的放矢的效果。有报道，健康教育对防治儿童腹泻效果良好。
　　世界卫生组织的目标要求2000年人人获得保健，最主要的措施是要大力推广自我保健、家庭保健。所以预防小儿腹泻也必须从家庭做起，我们应不放弃每一次与家长接触的机会，向他们宣传，尤其在诊治腹泻病儿时不仅是开一张处方，重要的是了解患儿喂养情况，找出发病原因，给以详细指导，防止患儿下次再患腹泻。如果每个医务人员都能带着预防观点来行医，我国走向人人保健的目标就不会太远了。
　　加强健康教育培训 乡村医生、地段或社区保健人员对基层单位(乡村、厂矿、街道)、儿童家长及带养人进行健康教育和培训，并动员群众积极参与，提高个人卫生素质及儿童保健意识。最重要的是需要增强保健和卫生意识，并应正确处理和烹调肉、鱼和家禽等食品。

　　健康教育的主要内容
　　强调母乳喂养的好处，并提倡母乳喂养。有报道母乳喂养的婴幼儿，发生小儿腹泻时其治疗效果明显优于人工喂养者，其原因可能与母乳喂养者肠道菌群的组成和有较好的肠道宿主防御功能有关。
　　合理添加辅食，搞好断奶期饮食卫生。
　　饮用清洁水，对儿童餐具进行消毒；通过对水进行氯消毒和将之储存在适当的容器中可明显改善非管道家庭饮用水的微生物学质量。饭前便后用肥皂洗手；
　　使用厕所和管理好小儿粪便，推广坐盆等。
　　及时计划免疫。
　　禽畜圈养管理好。
　　腹泻病的诊断及其治疗措施。
　　免疫及疫苗接种
　　可用被动免疫或免疫疫苗。轮状病毒肠炎的预防，目前使用的是第1代口服活疫苗，在某些人群中保护率达80％。
　　第2代多价重组疫苗可以产生中和4种主要感染人类的轮状病毒抗体，其效果与自然获得的保护相似，转基因植物生产基因工程疫苗已获得成功，为疫苗生产带来美好前景。
　　避免长期滥用广谱抗生素，以免肠道菌群失调。

小儿腹泻的合理用药问题


　　感染性腹泻病的抗生素选择
　　对大多数病例来说，抗生素不会对胃肠炎的整个病程起很大的作用。针对一定的生物体应用某种特效抗生素，能够减轻疾病的严重程度并减少排便，因此可以减少生物体的传播。最好参考药物敏感试验。
　　水样便腹泻患者 约占70％，多为病毒或产毒性细菌感染，一般不用抗生素，只要做好液体疗法，患者多可自愈。如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者选用抗生素治疗。
　　黏液、脓血便患者 约占30％，伴腹痛或里急后重，多为侵袭性细菌感染，粪便镜检有较多白细胞和吞噬细胞，可根据临床和药敏试验结果，选用下列一种抗菌药物治疗。①大肠杆菌：氨苄西林、庆大霉素、吡哌酸、诺氟沙星、呋喃唑酮、某些头孢菌素、复方新诺明、黄连素等。慎用有肾毒性抗生素，有利于减少肾损伤。②胎儿空肠弯曲菌：大环内酯类抗生素，如红霉素、罗红霉素、阿齐霉素、甲红霉素，还有庆大霉素、氯霉素、呋喃唑酮、氟哌酸等对空肠弯曲菌有效。③小肠结肠炎耶尔森菌：庆大霉素、氯霉素、诺氟沙星、复方新诺明。④鼠伤寒沙门菌：氨苄西林、庆大霉素、环丙沙星、头孢唑肟、头孢他啶有效。⑤金黄色葡萄球菌：立即停用原来的抗生素，可用万古霉素、半合成耐青霉素酶的新青霉素(如苯唑西林、氯唑西林或双氯西林)。⑥伪膜性肠炎：万古霉素、甲硝唑、杆菌肽。⑦阿米巴病：甲硝唑、甲硝黄酰咪唑、甲乙醇咪唑、双碘喹啉。⑧贾第鞭毛虫病：甲硝唑、甲硝黄酰咪唑或丙硫苯咪唑、呋喃唑酮。⑨隐孢子虫病：大蒜素、甲红霉素、阿齐霉素、螺旋霉素、呋喃唑酮、甲硝唑等。⑩真菌：制霉菌素或克霉唑。
　　
　　控制耐药菌株产生的措施①选用敏感药物；②联合用两种抗菌药物，加用抗菌增效剂TMP，合理轮换应用；⑧足够的剂量和疗程，一般疗程7～10天，直到症状消失，粪便培养转阴，必要时继续1个疗程：④对个别特殊严重病例可首选或试用最新抗菌药物，如第3代头孢菌素。
　　消化道黏膜保护剂
　　思密达 用法：每包3g，2～12个月龄每次1／3包，每日3次：1～2岁每次1／2包，每日3次；2～3岁每次1／2包，每日4次；>3岁每次1包，每天3次；溶于30～50ml液体中口服。
　　止泻药物
　　抗动力药 抗胆碱药(如颠茄、阿托品及654-2等)。这些药物疗效差、不良反应大，现在很少采用。
　　阿片受体激动剂 复方樟脑酊、可待因，可减少肠蠕动及减少肠分泌，曾用于治疗迁延性腹泻，但对中枢神经有抑制作用，并可成瘾。苯乙哌啶及氯苯哌酰(易蒙停)，均可作用于肠道阿片受体，也具有抗肠蠕动及分泌作用，但其不易通过血脑屏障，故认为不易产生阿片类不良反应。
　　抗分泌药 阿司匹林、消炎痛、氯丙嗪、异丙嗪。用阿司匹林和消炎痛通过其抑制前列腺素E合成，减少肠液分泌，达到止泻目的。
　　吸附收敛剂 次碳酸铋、鞣酸蛋白等。在急性腹泻恢复期大便次数仍较多者，可适当选用。次碳酸铋有保护胃肠黏膜及收敛止泻作用，口服剂量每次0．3g，每日3次。鞣酸蛋白口服后胃内不分解，到小肠分解出鞣酸使蛋白凝固，有收敛止泻作用。剂量每次0．3～0．9g，每日3次。

　　微生态疗法
　　微生态制剂 ①丽珠肠乐(回春生)：为双歧杆菌活制剂，每胶囊0．5g含0．5亿活菌。小儿剂量每日1～2g，分2次口服。真菌感染时剂量加倍。也可用其菌液保留灌肠，每次20ml，每日2次，连用3日。②培菲康：小儿剂量每次1～2粒，每日2次口服。⑧促菌生：小儿剂量每次2～3粒，每日3次口服，疗程3～5天。④妈咪爱：2岁以下每次1袋，每日1～2次口服；2岁以上每次1～2袋，每日1～2次口服。注意调服时水温＜40°C。还可加入到牛奶、饮料、幼儿食品中服用。⑤乳酶生(表飞鸣)：小儿剂量每次0．3～0．6g，每日3次口服。⑥有报道，蜡样芽孢杆菌制剂(源首胶囊)治疗小儿腹泻获得满意疗效