执业护士资格考试之GCS在颅脑损伤观察中的应用

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意识状态是反映颅脑损伤程度的一项重要指标。长期以来，护士在观察病人意识状态时，只能用清醒、模糊、半昏迷、昏迷等比较笼统的词来描述，没有比较客观的量化指标。近两年，我们把GCS(格拉斯哥昏迷评分)应用到颅脑损伤病人的观察中，及时有效地了解病人病情变化，有效地帮助了救治。

　　临床资科

　　颅脑损伤病人39例，其中男27例、女12例，年龄14—80岁(平均36．5岁)。人院2小时内做CTj5例，2—4小时做CTl3例。CI、报告单纯脑挫裂伤，伴颅骨骨折8例，脑挫裂伤伴脑干损伤3例，脑挫裂伤伴脑内血肿5例。上述病人人院时GCSl3一15分8例，8—12分13例，7分及7分以下18例，最低分3分。治愈出院19例，好转出院9例，长期昏迷4例，死亡7例。

　　GCS测试方法

　　测试时保持室内安静，病人取仰卧位，暂停心电监护和床边治疗(输液不停)。测试时刺激强度相部位相对固定，语言音量适中，并尽量用病人能听懂的语言。

　　GCS应用与护理

　　1．意识模糊患者的现察人院GCS在13—15分的病人，如果Cf示仅为皮层及皮层下有癖血或小出血点，测每天GCS得分交班，连续三天，若得分逐渐上升，说明病情好转，嘱咐多休息，遵医嘱止血、镇静，本组8例病入，均住院一局痊愈出院。

　　2．半昏迷患者的观察入院GCS8—12分者，说明意识障碍程度较深，每班GCS评分，连续评估三天。本组13例病人有11例得分逐渐上升，三天后改为每天评估一次，直到GCS得分稳定在15分三天以上。该11例病人最终痊愈出院。另有2例前三天得分上升，第四天8时开始得分突然下降，连续观察三次(每小时一次)，仍继续下降。CT复查示中线结构移位，脑水肿明显，给予快速脱水、绝对卧床、减去约束、拾高床头30度、给氧、头颈呈一条直线等处理，一天后得分上升，最终存活。

　　3．昏迷患者的现察入院GCS7分以下者，按昏迷病人进行护理，每班评估GCS，床头交班，设特护。本组18例，有4例GCS得分逐渐下降，均在l一5天内死亡。6例中有2例脑疝形成，死亡出院。18例中有8例得分缓慢上升，主要护理措施是保持呼吸道通畅，尽早气管切开，头部物理降温，应用冬眠疗法，在第四天特别注意脱水剂的应用。经采取一系列有效措施，8例存活。


　　讨论：颅脑损伤病人在严密观察瞳孔、生命体征的同时，进行GCS评估，能够准确及时地反映病人病情变化。一般说，意识模糊的病人得分在13分左右，半昏迷病人得分在8—12分，昏迷病人得分在7分或7分以下。GCS评分逐渐上升，作为病情好转的标志；GCS升降不定，说明病情反复；GCS持续下降，说明病情加重。GCS评分结果可作为Cr复查的依据，同时，有利于制定护理计划，采取不同的护理措施，及时有效地进行护理。