如何治疗伴骨缺损骨折

姜筱鱼

伴有明显骨缺损的多种骨折,由于骨重建困难和保肢的各种问题,往往采取截肢治疗。骨折固定和软组织重建技术的发展,使这类骨折在急救期不再被截肢,但如何重建骨的连续性,维持骨的长度和恢复满意的功能仍是争论的问题。
　
伴明显骨缺损肢体骨折的重建需要复杂的外科技术,足够长的恢复时间和病人充分的心理和生理准备。由于残留疼痛、关节僵硬和神经血管缺损,最后的结果仍不能肯定。有时由于顽固性感染和不愈合,最后不得不截肢治疗,所以在治疗开始就决定截肢还是保肢十分重要。
　　
骨缺损往往发生于外伤时骨折块穿出肢体或发生于开放性骨折清创时失活骨被清除。在欧洲,以钝性创伤为主,骨缺损主要是清创所造成的,锐性穿通伤常常在受伤当时骨块就穿出肢体而造成缺失。由于创伤复杂,影响预后及评分的因素较多。现在尚无满意的分类标准。习惯将骨缺损部位分为骨干、干骺端和关节面缺损。大于2 cm的骨缺损不可能在骨折内固定后自然愈合,而50%以上的周径缺损可以愈合,但需要保持其正常的骨体积及强度。关节面缺损较少见,其治疗取决于缺损的范围及稳定程度以及剩余关节面承载负荷的能力。胫骨平台骨折,关节面缺损大于3 cm、高度大于1 cm,则需要植骨。
　　
血运较好,成骨能力较强的骨折部位预后较好,软组织损伤的程度也是影响预后的因素之一,病人的年龄、伴随的慢性病(如糖尿病)、药物依赖、嗜酒、嗜烟也是影响因素。骨折治疗方法也影响骨折部位的力学环境和生物学环境,同样也影响骨生成的质量和数量。伴有明显骨缺损的骨折所占比例并不高,在开放性骨折中多见。1988~1998英国爱丁堡创伤中心住院病人中,伴骨缺损骨折占全部骨折的0.4%,其中11.4%发生于开放性骨折,大部分是Gustilo 分型Ⅲ B,少部分是Gustilo 分型Ⅲ C。此类骨折多为高能损伤,多发伤,且男性多见,占71%,平均年龄37岁。
　　
最易发生骨缺损的部位是胫骨,这是因为胫骨位于皮下,发生开放骨折时骨折块易分离,上肢和脊柱开放性骨折发生骨缺损的几率小。骨缺损骨折发生于胫骨占68%,股骨占22%,其他部位约为10%。骨干是发生骨缺损的常见部位,骨缺损往往从干骺端或关节面开始。69%为骨干骨缺损,其余为干骺端和关节面缺损。