护理记录隐患讨论

矜雪

《医疗事故处理条理》的出台与医疗诉讼举证责任倒置的实施，护理记录在法律举证中有着重要作用。但护理人员在思想上认识不够，不重视书写质量，认为是搞形式，既增加工作量，又没有实际意义，导致护理记录内容过于简单化，主观判断偏多，内容质量不高，重点不突出，内容不严谨。一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，《医疗事故处理条例》中规定，一般护理记录单是患者可以复印的病历内容之一。现在请大家分析护理记录中存在的缺陷，探讨提高护理记录书写质量的有效措施。

病情记录不全
一般患者护理记录单中的内容包括病情观察、护理措施和效果。病情观察不仅是对患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量等客观指标的动态观察和记录，也包括对患者情绪、心理以及特殊治疗后反应的观察。护理措施包括护理技术操作，也包括许多非操作性的护理措施。护士容易忽视非操作性护理措施的记录，对护理记录书写的认识不足。护理过程中的这些环节也是医疗纠纷易发之处，虽然措施落实但未记录，可使护士处于无证可举的状况。

病情记录不及时、不准确
患者住院期间的护理记录应根据护理级别进行病情观察和记录，只有及时、完整并按规定的时间书写护理记录，才能保证其真实性和客观性。在实际工作中由于护理人员工作繁忙，甚至极少数护理人员工作责任心不强等原因，造成了护理记录不及时、不准确。如医嘱有患者行放疗、化疗但护理记录中未及时记录其反应情况；又如患者术后监护中出现血压异常，护士及时报告医生，医生开出给患者降压处理并在病程记录中描述，但护士未在这一时间记录血压异常及根据医嘱处理情况。

护理记录缺乏连续性
病历书写是一门细致而责任性重的技术性工作，它由许多护士共同书写完成，一份完整的护理病历应该反映患者整个住院过程的病情转归。但在实际过程中，护士往往忽视了这一点，如患者因白细胞下降，医嘱暂停化疗，护士在记录中已记录，但患者继续化疗时，又未记录经过升白细胞处理后，白细胞上升至多少，遵医嘱继续化疗。这些重要的病情记录出现遗漏，作为一种重要的材料在法律面前显得苍白无力。

未按要求观察病情
护理记录是客观资料，应密切观察病情并按要求记录。护理病历中存在护理记录子宫动脉栓塞术，但没有观察下肢足背动脉搏动、皮温、皮色的情况记录；记录静脉泰素化疗过程中，患者出现胸闷、呼吸急促，而无血压、脉搏、呼吸指标记录，也无颜面、口唇色泽记录；记录患者腹泻，未记录大便的次数、颜色、性状；这与护理人员缺乏对病情观察的能力、缺乏一定的疾病治疗症状
学相关知识有关。

医护记录不相符、主观描述多
同一时间的病史记录医护相互矛盾。护理记录中常描述生命体征平稳、精神可、睡眠可等。分析出其原因可能是护士询问病历不详细，病情观察不细致，患者提供病情病史时对护士、医师的陈述有差别，或因陪同家属多，由于不同家属对病情了解及叙述方法不同，使医护记录中出现不相符情况。

代记录
随着社会的进步和发展，各项法律、法规日趋完善，人们的法律意识逐渐增强，加之经济利益的驱使，医疗争议亦随之相应增加。有的护士法律意识尚不能适应现代社会对护理要求的需求，自我保护意识远不能适应在医疗事故处理中护士合法权益的保护。护士还未充分认识到护理工作的每一个环节都存在着法律问题。因此，在护理过程中往往只从患者角度考虑问题，很少考虑到为患者服务的同时需要采取一些自我保护措施。如当上一班的护士漏写记录或漏签名时，下一班护士发现后代记录、代签名。个别护理病历因特殊情况重新抄写时，只有一个护士抄写的笔迹，影响了护理记录的真实性。

漏字、错别字、涂改、字迹潦草、无标点符号、签名不清
护理文件书写基本要求规定：书写文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。由于护理人员对规范护理记录的认识不足，对书写规范学习不透彻，护理记录中常出现错别字、漏字、涂改、无标点符号、字迹潦草甚至签名不清等现象，影响了护理记录的客观性、真实性，难以使人信服。

防范措施：
1．提高护理人员对规范护理记录书写重要性的认识：组织护理人员学习相关法律知识，分析院内护理差错、事故与护理记录中的法律关系，提高对举证责任倒置的正确认识和应对能力。每个月组织全体护士讨论分析护理记录中的法律隐患，对护理记录书写中存在的缺陷进行点评，提出干预措施，责成限时整改，从而加强护士对护理病历书写重要性的认识。

2．加强病历书写的培训：组织学习并掌握护理文书的书写方法、书写规范和要求。通过护士大会、晨会、业务学习等形式，强调护理记录在法律举证中的重要性，使大家从思想上认识到一般护理记录的重要性和必要性。与科内人员共同讨论具体的书写方法与内容，做到“书写认真，字迹清楚，术语规范，形式统一，内容真实客观，严禁涂改伪造”。不断抽查、讲评，提出改进方法。通过反复讨论和临床实践，使护理记录能真实、可靠、客观、全面地反映患者住院期间的病情变化、治疗及护理过程，在医疗事故
处理中起到举证作用。

3．加强对护士综合能力的培养：加强护理人员的基础理论知识的学习和病历书写规范的强化，培养护士严谨的工作作风，倡导慎独精神，同时加强医、护、患的沟通。培养在临床护理中的观察能力，每天利用晨交接班会考核护士对重点患者病情掌握情况，促护士对患者的病情动态观察的客观情况要及时、认真、准确、规范地记录，严格按照《细则》规范书写，这样既爱护了患者，也保护了自己。

4．加大护理病历质量环节管理力度：病区重视护理记录书写的环节质量管理，建立了护理病历自查登记本、护士长考核登记本。从护理记录基础抓起，重视环节质量，责任护士经常对自己的分管病历进行自查、自评、自我完善；专科护士进行复查；护士长对运行中的环节病历每天抽查，终末护理病案实施质量把关，及时提出书写中存在的问题并采取相应的改进措施，直至规范。

                                 作者:星仔走天涯