外科伤病人的护理——伤口处理

乐乐

急　救
（一）现场急救原则
　　1．最优先处理的损伤：颈椎损伤、呼吸机能减弱、心血管机能不全、严重外出血等。
　　2. 较优先处理的损伤：腹腔内损伤、腹膜后损伤、脑和脊髓损伤、严重烧伤、广泛软组织损伤。
　　3．次要处理的损伤：低位泌尿生殖系统的损伤、周围血管神经和肌腱的损伤、骨折、脱位、面部和软组织损伤。
（二）急救措施
　　1．保持呼吸道通畅：清除口腔内积物，必要时置口咽导管。
　　2．纠正低血容量：立即止血（采用止血带止血时，要做明确标记、记录开始使用时间、每小时松开一次）、尽早静脉输液。
　　3．骨折固定：四肢骨折应尽快固定，以减少出血和疼痛；颈椎骨折者切勿转动头颈或抬头；脊椎骨折者，应用硬板搬运。对可疑骨折者应按骨折处理。
　　4. 警惕张力性气胸：胸部损伤后有呼吸急促的伤员，可能有张力性气胸。
　　5. 镇痛：在运送途中必须给以镇痛，注意记录药物名称、剂量和用药时间。

全身治疗
（一）原则上同急救。对开放性损伤患者应常规注射破伤风抗毒素1500IU，伤口严重污染者，剂量加倍。
（二）一般处理原则
　　1. 体位和局部制动：体位应利于呼吸和保持伤处静脉血回流，以减轻水肿；受伤部位局部制动，可缓解疼痛、利于组织修复。
　　2．预防和治疗感染：污染较多和组织破坏较重者，需选用抗生素，并应用破伤风抗毒血清。
　　3．维持体液平衡和营养代谢：伤后有口渴或尿少提示体液不足，应及时补充。同时注意电解质平衡，加强营养支持，提高能量摄入。
　　4. 镇静镇痛和心理治疗：选用药物镇静镇痛，可使患者安静休息、保持体力；而必要的心理治疗可使患者积极配合治疗，利于康复。
局部治疗
（一）伤口处理程序
　　1．冲洗：用肥皂水和清水洗净皮肤上的污物，用多孔海绵刺激较小。冲洗污染或肮脏伤口时，可在冲洗液中加入抗生素。
　　2. 清创术（扩创）：是锐性切除无生机的皮肤、脂肪和肌肉，清除血凝块和死腔。【清创的要求】
　　3．一期缝合：创口整洁、污染轻、受伤至清创的时间在6h以内者。
　　4. 延期缝合：皮肤和皮下组织开放，用等渗盐水或抗生素液浸过的细网眼纱布填入伤口，盖以密封敷料，以后检查伤口无脓性渗出物。无坏死组织或红斑，即可在48～72h后缝合伤口。
　　5. 功能锻炼：功能练习是创伤治疗的一项重要措施。治疗不仅要达到组织修复，还要恢复生理机能。如忽视功能练习，可能发生肌肉萎缩、关节僵硬等。
（二）伤口处理的误区
　　1. 清创时没有检查伤口所有间隙，遗留有异物或坏死组织。
　　2．肢体远端动脉有搏动，忽略了动脉损伤的可能。
　　3．广泛软组织损伤或挤压伤，尤其是有血管损伤者，筋膜间隔内有水肿、压力高，不切开筋膜减压可导致感染、肌肉缺血、坏死、甚至截肢。
　　4. 广泛挤压伤，对微循环损害严重、分布广、对组织生机判断有困难时，用张力缝合。广泛局部肌肉转位或远处皮瓣转移来一期缝合是错误的，应采用延期缝合。
　　5. 用凡士林纱布覆盖或填塞清创后的开放创口是错误的，因为它无渗透作用。

换药
（一）用物准备
　　换药碗两个，一个盛无菌敷料，一个盛酒精棉球；两把镊子，其一夹持无菌敷料，另一夹持接触伤口的敷料，二者不可混用。有时需备剪刀。另备胶布、外用药及污物袋。
（二）换药程序  
　　1. 用镊子按伤口纵轴方向揭除敷料，若敷料与伤口粘连，先用盐水将敷料浸湿，以减少疼痛。
　　2．用酒精消毒伤口周围的皮肤，注意勿使酒精流入伤口。
　　3．用盐水棉球清洗伤口分泌物。
　　4．剪去过度生长的肉芽。
　　5. 用酒精棉球清除沾染在皮肤上的分泌物。
　　6. 最后用消毒敷料覆盖伤口。
（三）伤口处理  
　　1. 清洁肉芽组织健康的慢性伤口，用无刺激性油膏或凡士林油纱布覆盖。
　　2. 分泌物多、肉芽水肿的感染伤口，用2％～3％盐水覆盖。
　　3．分泌物多、肉芽不水肿的伤口，用生理盐水湿敷。
　　4．肉芽组织不健康时，用刮匙清除后湿敷。
　　5. 肉芽组织过高时用剪刀修平。
　　6. 绿脓杆菌感染，可试用暴露疗法。

外科引流
（一）引流有预防和治疗作用
　　为了预防血液、脓液、胆汁、肠内容物的蓄积而安置引流，具有预防性引流作用；当有脓性分泌物、坏死组织、瘘管时，防止伤口早期闭合，而安置的引流是治疗性引流。
（二）根据伤口情况选用引流物
　　一般浅部伤口常用凡士林纱布，分泌物多时可用盐水纱布，外加多层干纱布。伤口较小而较深时，应将凡士林纱条送达伤口底部，但勿堵塞外口。分泌物很多时，可用负压吸引。注意避免引流物遗留在创腔内。