透析患者降压药的选择（摘要）

DeclanLim

侯凡凡
南方医科大学肾脏病研究所，南方医院肾内科

大多数透析病人合并有高血压，持续高血压是透析病人发生心血管病变的重要原因。我国五省、自治区慢性肾脏病（CKD）心血管病变的流行病学调查结果显示，合并高血压的透析病人77％服用1种以上降压药，但收缩压控制在140mmHg以下者仅占54.2％。提示透析患者高血压的防治仍是当前的严峻的问题。本专题将重点讨论透析患者降压药物应用的一些新证据。
几乎所有（除利尿剂之外）临床常用的降压药物均可用于透析病人，控制血压（尤其是收缩压）达到靶目标值是治疗的关键。某些降压药物的剂量和给药频率需根据肾功能损害的程度和透析对药代动力学的影响进行调整。限制盐的摄入、保持理想干体重和合理选用透析液（含钠浓度）处方是成功控制血压不可忽视的因素。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）是透析病人降压治疗的第一线药物。ACEI和ARB均能有效降低血压，并可能使血透患者的左心室肥厚逆转，这一作用不完全依赖其降压作用。已有报告ACEI降低血透患者死亡的危险性，并可能增加循环抗氧化活性，降低C反应蛋白水平。赖诺普利主要经肾排泄，透析病人用该药时剂量和给药频率需根据透析间期进行调整。ESRD时氯沙坦及其活性代谢物水平无明显变化，血透清除率亦很小，故血透病人的用药剂量无需调整。
高钾血症是服用ACEI的透析患者的主要不良反应，控制钾的摄入和监测血钾浓度是预防高钾血症的重要环节。用AN69膜血透的患者服用ACEI时过敏反应的发生率（7.2％）明显高于其他合成膜透析的患者（1.6％）。服ARB的透析病人发生过敏反应者相对较少。ACEI和ARB都有可能加重透析病人的贫血，增加患者对促红细胞生成素的需要量，但鉴于ACEI和/或ARB对心血管保护的重要性，该类药物对贫血的影响通常可通过减少ACEI和/或ARB剂量或增加促红素剂量加以解决。
β受体阻滞剂也是透析病人降压治疗的第一线药物。β受体阻滞剂并能改善血透患者的左心功能、改善室性心律失常，防止猝死。阿替洛尔主要以原形经肾排泄，透析病人需调整给药量和给药间期，倍他乐克主要经肝排泄，ESRD时无需调整剂量。透析患者服用非选择性β受体阻滞剂时增加高钾血症的发生率，尤以空腹和体力活动时易诱发。选择性β1受体阻滞剂以及α和β受体阻滞剂通常不引起高钾血症。
钙通道阻断剂降压作用较强，有报告钙通道阻断剂降低ESRD的总死亡率和心血管死亡率。CAPD患者、尤其是糖尿病肾病接受CAPD者，服用钙通道阻断剂时残留肾功能的降低比非钙通道阻滞剂治疗组更为明显。
总之，控制高血压是维持性透析病人的重要治疗目标，无论选用何种降压药，使血压达到靶目标是第一要素。鉴于心血管病变是透析病人死亡的首位原因，具有心血管保护作用的降压药物应作为治疗高血压的第一线药物。左心室肥厚的发生、发展可作为评估降压药疗效的替代终点。应该强调，对大多数透析病人而言，通常需要联合应用降压药物以控制高血压。