妊高征性心脏病的诊断与急救

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妊高征性心脏病的诊断与急救
         妊高征性心脏病属妊娠特发性疾病,是在重度妊高征基础上发生的,是妊高征的严重并发症。在妊娠前无高血压及心脏病病史,在妊娠晚期、分娩期或产后１０天内,出现以心肌损害为特征的心衰综合征,可诊断为妊高征性心脏病。妊高征性心脏病发生率占孕产妇总数的１‰～３.９‰,占妊高征的３%～４.９８%,病死率为11.4%,围生儿死亡率114.29‰。因此妊高征性心脏病严重威胁母婴的安全与健康。因其发病隐匿,早期症状易被忽视,且病情凶险,处理上与一般心衰有所不同,故早期诊断及心衰急救十分重要。现就妊高征性心脏病的病理生理特点、诊断、急救、预防等方面讨论如下。
          １、发病原因及病理生理学特点:
          主要原因重度妊高征患者因不同程度缺血、缺氧所致的心肌损害及全身小动脉痉挛所致的心脏后负荷增加是妊高征性心脏病的主要原因。重度妊高征常合并贫血和低蛋白血症,进一步加重心脏负荷,是妊高征性心脏病的重要附加因素；不恰当的扩容、上呼吸道感染常是心衰的诱发因素。
１.２病理生理学特点妊娠期血容量、血流动力学发生显著变化。至妊娠晚期机体处于高排低阻、生理性高凝、血液稀释和流变性良好的状态,使全身各脏器有充足的血流灌注。妊高征最基本的病理变化是全身小动脉包括冠状动脉痉挛,外周阻力增加,血压升高,左心室负荷加重；同时，血管内皮细胞受损,血液凝固性增强,红细胞压积和血液粘度增高,形成低排高阻、血液凝固增强,血液浓缩和流变性障碍状态,全身各脏器灌注减少,心肌缺血缺氧。妊高征性心脏病心内膜活检,电镜下可见心肌纤维有广泛的退行性变,间质水肿、小血管内皮细胞肿胀。
         ２、诊断依据:
            ２.１ 发病特点患者既往无高血压和心脏病病史,心肺功能正常,发病年龄为青壮年,以初产妇为主。除急性左心衰及急性肺水肿表现,多伴有贫血、水肿或合并上呼吸道感染,发病时间以妊娠晚期为多。
           ２.２ 临床表现症状：多数发病急剧。除妊高征的典型症状外,表现为急性左心衰和急性肺水肿症状,如早期胸闷喘憋,活动时心悸,夜间憋醒、呛咳,不能平卧;进一步发展可出现呼吸困难、气促、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰。体征:心脏叩诊呈不同程度心脏扩大;静息时心率＞１１０次/ｍｉｎ、呼吸＞２４次/ｍｉｎ;心尖部闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音和（或）舒张期奔马率;肺底湿罗音、呼吸音粗。
          ２.３ 辅助检查:心电图表现为低电压、Ｔ波低平或倒置、ＳＴ段抬高等。超声心动图可提示心脏不同程度扩大和左心室肥厚。心功能检测仪测定左室收缩功能提示心功能不同程度减退。胸部Ｘ线提示心影扩大和肺水肿。
           ２.４ 诊断标准既往无高血压和心脏病病史,本次妊娠并发重度妊高征,妊娠晚期、分娩时或产后数日内出现急性左心衰的临床表现,参考辅助检查可以诊断。典型表现不难诊断。夜间憋醒、干咳、肺底部持续性湿罗音及短时间内体重迅速增加而水肿程度不加重或不相称,提示存在严重的隐性水肿,应警惕早期心衰可能。
     ３、急救:
     ３.１ 治疗原则:采取强心利尿、解痉及降压等措施。控制心衰后及时终止妊娠,以剖宫产方式为宜。
      ３.２ 一般治疗:①绝对卧床休息。孕妇以左侧卧位为宜,可避免子宫压迫下腔静脉腹主动脉,改善子宫胎盘血液灌注。呼吸困难严重者采取半卧位,必要时采用下肢轮流扎止血带,以减少回心血量。②立即给氧。用２０%～３０%酒精过滤清除泡沫表面张力,改善肺通气,对呼吸困难者可面罩加压给氧,并保持呼吸道通畅。③避免声光刺激、监测生命体征,对昏迷、抽搐患者要采取措施防止摔伤、舌咬伤及窒息发生。④监护胎儿情况。
       ３.３药物治疗在扩张血管、解痉降压的基础上进行强心、利尿治疗。多采用硫酸镁解痉、酚妥拉明扩张血管。酚妥拉明降压效果不理想可加用硝酸甘油,血压恶性增高时应用硝普钠,多用于胎死宫内和产后;强心首选西地兰;应用速尿利尿;烦躁不安者可用安定、吗啡镇静。用药应特别注意控制输液量,小于１０００ｍｌ/２４ｈ为宜,最多不超过１５００ｍｌ/２４ｈ,滴速２０～３０滴/ｍｉｎ。具体用药如下。３.３.１硫酸镁该药是治疗重度妊高征的首选、常规用药,亦是妊高征性心脏病纠正心衰的基础用药。镁离子能抑制神经末梢对乙酰胆碱的释放,阻断神经和肌肉间的传导,从而使骨骼肌松弛,同时镁离子使血管内皮细胞合成前列环素增多而具有血管扩张、痉挛解除、血压下降作用。方法:首次负荷剂量用２５%硫酸镁１０ｍｌ溶于２５%葡萄糖液１０ｍ１中,缓慢静脉推注（不少于５分钟）,继以２５%硫酸镁６０ｍｌ溶于１０%葡萄糖液５００ｍｌ中,以１～１ ５ｇ/ｈ的速度滴入,２４小时内总量达２０～３０ｇ。使用中注意毒性反应。在膝反射存在、呼吸不小于１６次/ｍｉｎ、尿量不少于２５ｍｌ/ｈ的情况下才能用药。当出现镁中毒时,立即静脉推注１０%葡萄糖酸钙１０ｍｌ解救。３.３.２ 血管扩张药①首选酚妥拉明:该药为咪唑啉衍生物,是α 受体阻滞剂,作用于血管平滑肌,对肾上腺素及去甲肾上腺素具有很强的拮抗作用,竞争α 受体,但不影响β 受体,并有使β 受体兴奋的作用。因能扩张周围血管,减轻小动脉痉挛,使血压下降,减轻心脏前后负荷,并能直接兴奋心肌收缩力,使心输出量增加。降压效果好、副作用小,可作为妊高征心脏病心衰,尤其临产血压骤增时的首选药物。作用特点:短暂、迅速、强烈。使用时要严格掌握剂量,严密观察。方法:酚妥拉明１０～２０ｍｇ加５%葡萄糖１００ｍｌ静脉滴注,１０～１５滴/ｍｉｎ。根据血压调整滴数,每５～１０分测一次血压,使血压维持在１８ ６～２０/１２～１３ ３ｋＰａ。②硝普钠:该药是一种强有力但作用时间短暂的血管扩张剂。通过对血管平滑肌细胞膜上受体硫基氧化作用减弱平滑肌张力,扩张全身小动脉及静脉达到迅速降压的目的。硝普钠多应用于严重妊高征性心脏病,尤其血压恶性增高应用酚妥拉明等药无效时。因该药能通过胎盘,代谢产物为氰化物,有可能致胎死宫内,故产前使用不宜时间过长,应控制在３日之内。亦有资料报道,硝普钠的毒性与滴速和浓度有关,而与总量无关。方法:硝普钠２５～５０ｍｇ加入５%～１０%葡萄糖液５００ｍｌ内,以１５～５０滴/ｍｉｎ速度缓慢滴入。根据血压下降情况每５～１０分调整一次滴入速度,使血压控制在１７～１８/１２～１３ｋＰａ。用药注意:有严重肝肾疾病或甲状腺机能减退者禁用。要新鲜配制,瓶外包裹遮光,以防药物遇光分解失效。溶液变为蓝色或深红色即已失效,应立即停用。降压见效最快２分,最慢８分,４０分钟降至所需范围。此药多为临时使用,只要血压明显下降或急性左心衰有所控制就应停药,改用其他药物维持。停药时逐渐减量,同时加服血管扩张剂防止血压出现“反跳”。３.３.３强心利尿应首先用血管扩张剂,在血压控制后加用强心利尿治疗。①强心剂首选西地兰:０ ４ｍｇ加入２５%葡萄糖液２０ｍｌ中缓慢静脉推注,２～４小时后可重复给药,２４小时剂量不超过１ ２ｍｇ。②利尿剂首选速尿:２０～４０ｍｇ静脉注射,日总量６０～８０ｍｇ,需注意保持水电解质平衡。应用小剂量多巴胺与酚妥拉明、速尿联合应用时其协同作用对妊高征性心衰的纠正极为有利。３.３.４其它药物根据病情应用杜冷丁或安定镇静;氨茶碱、地塞米松治疗急性肺水肿;选用头孢类抗生素预防或控制感染;纠正贫血、低蛋白血症;调节水电解质平衡、纠正酸中毒。３.４ 产科处理妊高征性心脏病一旦心衰得到控制,应及时终止妊娠,一般应在心衰控制后２４～４８小时终止。终止妊娠方式选择剖宫产为宜。因为分娩时子宫收缩以及屏气时使腹压升高和全身肌肉收缩使回心血量增加,周围阻力升高,而胎儿娩出后腹压骤降使血液涌入内脏血管,同时膈肌下降、心脏复位,这些变化使血流动力学发生剧烈变化,可能再次诱发心衰。剖官产采用连续硬膜外麻醉对血液动力学影响小,有扩张肢体血管作用,减少回心血量,降低前负荷,还可避免产时疼痛刺激、子宫收缩和第二产程屏气所致的心脏负荷加重。个别胎儿小、宫颈条件好者,可在严密观察下阴道分娩,第二产程及早助产;对不能耐受产程者,也应积极行剖宫产术。
         ４、预防最根本的预防措施是加强产前检查,及时发现并积极治疗妊高征,将其控制在轻度或中度阶段。
           ４.１ 重视妊高征性心脏病早期诊断在妊高征治疗过程中出现短期内体重明显增加、严重的隐性或显性水肿时,特别注意有无心功能不全表现,尤其夜间呛咳,常易误诊为上呼吸道感染,实为心衰早期表现。
         ４.２ 对症治疗妊高征治疗中积极纠正贫血、低蛋白血症,减少心衰危险性;预防、治疗上呼吸道感染;输液控制输液量及速度,防止诱发心衰。
         ４.３ 防止医源性心衰妊高征治疗中严格掌握扩容指征:①红细胞压积增高,②心率＜１００次/ｍｉｎ,③尿量＞３０ｍｌ/ｈ,④肺底无湿罗音。扩容治疗中出现:心率＞１００次/ｍｉｎ、肺内罗音、颈静脉怒张、胸闷及夜间憋气等心衰先兆,立即停止扩容。还需注意:①对新入院重症患者实验室检查不全者暂不急于扩容;解痉治疗注意输液量及输液速度;②肺部疾患或肺水肿者不宜扩容;③严重的隐性或显性水肿者慎重扩容。
            ４.４ 产后预防再次心衰①产后３天内严密观察生命体征,早期发现心衰;②对产后血压持续下降者,要选用解除血管痉挛的降压药,不能单用利血平,应使血压及早下降;③产后腹部压砂袋６～１２小时,减少回心血量,防止产后出血,并且产后禁哺乳;④对产后水肿加重者应警惕其发生慢性心衰,要及时用利尿药;⑤保证患者充分休息、减少刺激,必要时给予镇静剂。

鄂东慧子

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