腹腔镜下膀胱全切除原位回肠代膀胱术的护理

白色天使

【摘要】 回顾性总结12例腹腔镜下行膀胱全切原位回肠代膀胱术的护理。对此进行分析，认为护理中应加强心理护理，术前充分准备，术后严密观察病情变化，切实做好引流管的护理，加强排尿功能及肛门括约肌功能训练，是本手术护理的关键，是提高手术成功率、促进患者痊愈的重要环节。

【关键词】 膀胱肿瘤；腹腔镜术；全膀胱切除术；回肠代膀胱；护理

膀胱肿瘤是最常见的泌尿系统肿瘤。目前原位代膀胱术已成为主要的尿流改道方法，并在许多非浅表性膀胱癌患者中取得良好治疗效果。腹腔镜下膀胱全切除原位回肠代膀胱术是近年来开展的一项治疗膀胱肿瘤的新技术，具有视野清晰、出血少、损伤小、术后恢复快等优点[1-3]。2005年5月至2007年11月，我科对12名膀胱癌病人行腹腔镜下膀胱全切除原位回肠代膀胱术，均取得理想的效果，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组12例患者。年龄48～69岁，平均年龄61岁。男10例，女2例。均为浸润性膀胱癌患者。11例为膀胱移行细胞癌，1例为鳞状细胞癌。TNM分期：T2N0M05例，T3aN0M03例，T3bN0M02例T3bN1M02例WHO分级：G11例，G27例，G34例。其中一例合并高血压病，一例合并糖尿病。12例术前未发现有远处和盆腔淋巴结转移，双肾功能正常。12例均行腹腔镜下膀胱全切除原位回肠代膀胱术。
1.2 结果 手术时间5～10h，平均6.5h。术中出血量约200～800ML。12例在术后2～3天恢复胃肠功能，2-3周拔除双侧输尿管支架管，3-4周拔除导尿管，夹闭代膀胱造瘘管 训练患者排尿。术后4周拔除造瘘管患者恢复控尿能力无排尿困难及尿失禁。1例发生尿漏。未发生肠瘘、肠梗阻、切口或腹腔内感染等并发症。术后6周行KUB+IVP及代膀胱造影检查示：双肾显影良好，无输尿管返流及梗阻，代膀胱充盈良好，容量约300ml。术后随访4～10月控尿能力好。
2 术前护理
2.1 心理护理 腹腔镜下全膀胱切除原位回肠新膀胱术是一种新开展的手术，病人对手术方法、手术疗效缺乏了解，因此顾虑较多。因此，除了常规的心理护理外，要特别注意向病人及家属介绍该手术的简要过程及优点，以取得理解与配合。可以采取向患者及家属介绍既往我院同种疾病手术的成功实例，说明手术的优越性，使患者树立良好的信心并处于最佳的心理状态接受手术。
2.2 营养及胃肠道准备 该手术时间较长。因此，充分的营养及胃肠道的准备可以增加手术的成功率及安全性，降低术后感染率、促进伤口的愈合、减少术后并发症的发生。术前应了解患者肝、肾功能情况及心、肺功能状况，注意纠正水电解质、酸碱平稳紊乱，纠正贫血及低蛋白血症，从而改善患者全身营养状况，增强对手术的耐受力。术前三天开始给予含高蛋白、高热量、高维生素的半流质饮食，并开始进行肠道准备，口服甲硝唑0.4g Tid，链霉素1g Bid 硫酸镁20ml Tid ，直至手术前一晚。术前两天给予高热量的流质饮食，术前一天禁食，术前晚及术晨予以清洁洗肠，术晨留置胃管。此外，对于合并高血压病及糖尿病的病人，术前要有效控制血压及血糖。
3 术后护理
3.1 密切观察病情变化 本组病例年龄较大。由于中老年人脏器的储备功能低下，反应迟钝，而手术创伤大[4]，应密切观察生命体征的变化。此外，还要经常询问病人，注意患者的意识状况。准确记录24小时出入水量。
3.2 引流管的护理 此种手术病人引流管较多。通常放置的引流管有胃管、双侧输尿管内支架各1根、伤口引流管、代膀胱造瘘管及导尿管等。这些管道具有重要意义，不仅能够通过引流液的情况有效地观察并发症的发生，而且能够判断病情变化[4]。因此，应该妥善固定好各种引流管，防止折叠、扭曲、受压、变形，保持各种管道的通畅；注意观察各引流管液的颜色、性质及量的变化。本组患者术后第2～3天伤口引流管内引流液明显减少，均于术后第3～4天拔除。由于新膀胱分泌大量肠黏液致使尿液粘稠，可使尿液引流不畅，甚至引起堵管导致漏尿的发生[2]，可用生理盐水和碳酸氢钠交替小剂量低压冲洗，必要时手术后3～5天可用生理盐水缓慢低压持续或间断冲洗膀胱，以便冲出新膀胱内黏液血液等。双侧输尿管内支架经尿道引出体外后与导尿管捆绑一起，应妥善固定，如果发生引流不畅，可用少量生理盐水冲洗。每天予以会阴抹洗三次以清除尿道口分泌物减少逆行感染的发生。本组病例术后2-3周拔除双侧输尿管支架管，术后3-4周拔除导尿管，术后4周拔除造瘘管。

3. 3 饮食护理 病人由于长时间的禁食、留置胃管、手术的创伤消耗使营养失调低于机体的需要量。术后应改善病人的营养状况，使得足以支持全身的基础代谢，禁食期间应给予胃肠外静脉营养支持，注意补充机体所需能量如白蛋白、脂肪乳、氨基酸等；待肛门排气后拔除胃管，观察3～5天病人无不适后可由高热量、高蛋白质、高维生素的无渣流质饮食到半流再到普食。在此期间还应遵医嘱进行血常规及各项生化指标的检查，发现异常及时处理。
4 并发症的观察与护理
4.1 高碳酸血症 由于二氧化碳气腹后对人体的通气功能有一定的影响，二氧化碳分压增高，可产生一过性的高碳酸血症。术后应严密观察患者的呼吸、脉搏和神志的变化，保持患者呼吸道通畅，予以低流量间断吸氧，适当应用碱性药物，以提高血氧分压，促进二氧化碳的排出。
4.2 出血 常由于钛钳的脱落和术中误伤止血不彻底所引起，术后应加强病房巡视，及时观察伤口敷料和引流管的情况，如果短时间内伤口引流管引流出鲜红色的血性液体超过100ml，应警惕大出血的发生。
4.3 盆腔感染 积极抗炎治疗，遵医嘱严格输入抗生素。2-3天生命体征平稳时可改斜坡卧位。及时观察患者的腹部体征及伤口情况，注意监测患者的体温变化，如果术后体温持续＞38.5℃应警惕感染的发生。
4.4 尿漏 严密观察伤口引流管内有无尿液流出，伤口敷料渗湿情况，本组有一例发生尿漏，予以延长伤口引流管和代膀胱造瘘管的带管时间，同时将膀胱造瘘管与负压装置连接予以负压抽吸后愈合。
5 代膀胱功能的训练 留置导尿管期间应多饮水。术后拔除导尿管后夹闭造瘘管便于训练患者排尿[2]。当排尿困难时可松开造瘘管以免插尿管增加患者痛苦及逆行感染机会待患者有自主控尿能力时再拔除代膀胱造瘘管[2]。拔管后指导患者蹲位排尿，排尿憋气用力（Valsalva动作），收缩腹部肌肉，用手按压腹部，以增加腹内压力协助排尿。平时指导患者进行提肛运动的训练，以锻炼尿道括约肌功能。本组11例拔除尿管后均有不同程度的压力性尿失禁，指导患者行上述膀胱及盆底肌训练后，约4～6周内恢复控尿功能。
6 小结 通过回顾性总结12例腹腔镜下行膀胱全切原位回肠代膀胱术的护理。认识到护理中应加强心理护理，术前准备应充分，术后应严密观察病情变化，切实做好引流管的护理，积极预防并发症，加强排尿功能及肛门括约肌功能训练，是本手术护理的关键，是提高手术成功率、促进患者痊愈的重要环节。

参考文献
[1] 朱琦 杨金瑞. 腹腔镜下膀胱全切和尿流改道术[J]. 国外医学泌尿系统分册 2005 25(2): 187-189.
[2] 杨金瑞. 改良腹腔镜下全膀胱切除原位M形回肠代膀胱术[J]. 中国现代手术学杂志 2005 9(6): 422-424.
[3] 黄健 姚友生 许可慰 et al. 腹腔镜下膀胱全切除原位回肠代膀胱术（附15例报告）[J]. 中华泌尿外科杂志 2004 25(3): 175-179.
[4] 杨恒 谢文婷 冯源 et al. 原位回肠代膀胱术后的护理体会[J]. 遵义医学院学报 2005 28(2): 199-200.

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