第五章 ICU护理常规

梦梦心艺

第一节 ICU护理常规

1、监护护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，全面了解所分管病人的病情，分工明确，团结协作。

2、所有病人均要持续24小时进行心电监测，每小时测量并记录HR（P）、RR、Bp、SpO2，每4小时测量并记录体温，新转入或新入院的病人要测量并记录进病房时的生命体征，动态观察病人的病情变化，及时准确记录特护记录单，并体现专病专护。

3、严格遵医嘱计划输液，必要时采用输液泵输液，不允许执行口头医嘱（抢救情况除外），所有药物使用时必须三查七对，准确记录24小时出入量。

4、保持尿管及各种引流管通畅，防止脱管现象发生，并预防交叉感染。

5、按时或随机做好口腔护理、会阴擦洗，做好晨、晚间护理，做好“六洁”“四无”工作，危重病人卧位舒适，及时进行相应评分（GCS评分、镇静评分、Breden评分）预防压疮及肺部感染的发生。

6、严格进行交接班工作，认真执行各相应的交接程序。

7、有S-G导管、气管插管、气管切开、机械通气、IABP、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。


第二节 胸部手术后监护常规

1、病人返ICU后严格进行交接班，密切监测生命体征，15分钟一次，连续3次正常后改为qh。

2、观察患者神志、面色、末梢循环情况，注意有无局部发绀及皮温低等组织灌注不良现象。

3、维持血压在110~120/70~80mmHg，或与基础血压相对照，血压过高：注意有无疼痛、缺氧、输血输液过快所致；血压下降：注意有无容量不足、心功能不全、心律失常等；有CVP者注意其变化并协助医师及时作出处理。

4、体位：患者未清醒时平卧，清醒后生命体征稳定取半卧位，床头抬高30º~45º，减轻局部充血水肿，，利于呼吸及引流。全肺切除病人禁止完全侧卧，防止纵隔过度移位及大血管扭曲，出现呼吸循环异常。

5、做好胸腔闭式引流的护理。（插管位置，连接紧密，固定牢靠，保持通畅，观察引流量及性质，拔管指征）。

6、全肺切除患者胸腔闭式引流为调压管，禁止随意开放，应严密观察健侧呼吸音及气管位置，保持健侧呼吸音清晰，气管居中，出现气管偏移，及时报告医师协助作出处理，排放胸液时注意一次排量不得超过800ml且速度要慢。

7、持续吸氧，观察有无缺氧征象，做好胸部物理治疗。

8、匀速输液，控制输液速度，维持水、电解质平衡，防止肺水肿、心衰的发生。

9、做好饮食管理，止痛泵的管理，指导协助病人进行床上活动，加强心理护理。


第三节 腹部手术后监护常规

1、 病人返ICU后进行严格交接班，妥善安置病人，给予持续吸氧，密切监测生命体征，15分钟一次，连续3次正常后改为qh，病情突变时及时通知医师作出处理。

2、 保持正确体位：根据不同的麻醉方式及手术部位采取相应体位。全麻未完全清醒者，取平卧位头偏向一侧防止窒息及误吸，硬膜外麻醉术后平卧6小时防止引起头痛，病人麻醉清醒或腹部手术后6小时一般采取半卧位，利于呼吸、引流及减轻疼痛。根据手术部位决定卧位，并协助病人定时翻身变换体位，鼓励协助早期活动。

3、 胃肠减压护理：`胃管妥善固定并保持通畅，观察胃液的颜色、量及性质变化，准确记录引流量。

4、 做好引流管护理：明确各引流管放置位置及作用，妥善固定并保持有效的引流，观察引流液颜色、性质及量的变化。当引流物量突然增多或颜色鲜红时立即通知医师并做好急救准备。

5、 留置尿管病人做好尿管护理，未留置尿管病人术后6~8小时应协助病人自解小便，必要时予以导尿。

6、 注意病人腹部体征变化，观察有无术后并发症的发生。如：出血、肠梗阻、急性胃扩张等，保持伤口敷料干燥整齐。

7、 24小时计划补液，维持水、电解质平衡。

8、心理护理，鼓励病人树立信心，战胜疾病。


第四节 重度颅脑外伤病人ICU监护

重度颅脑损伤指﹙广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿﹚①昏迷时间在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷②有明显神经系统阳性体征。③体温、呼吸、脉博、血压有明显改变。或GCS评分为3～8分者。损伤机理包括：直接暴力损伤﹙加速性损伤、减速性损伤、积压伤﹚和间接暴力损伤﹙挥鞭样损伤、颅颈连接处损伤、胸部积压伤﹚。临床表现为：①意识障碍②头痛、呕吐 ③眼部征象：包括瞳孔、眼球运动、眼底的改变 ④椎体束征 ⑤生命体征的改变 ⑥脑疝。辅助检查：①腰椎穿刺术 ②颅脑超声检查 ③X线平片检查 ④颅脑CT检查 ⑤磁共振成像（MRI）检查 ⑥颅内压监测。

1、严密观察病情变化
每0.5～1小时测脉搏、呼吸、血压1次，每4小时测体温1次，严密观察病人的意识状态、瞳孔、生命体征及肢体活动等的变化并应及时、详细的记录。

2、体位
宜取头高位，抬高床头15～30°； 重伤、昏迷病人，取平卧、侧卧位，有利于保持呼吸道通畅；
休克病人，取平卧或头低卧位，但持续时间不宜过长，以避免增加颅内淤血。

3、伤口、引流管的护理
对开放伤或开颅术后病人，应观察敷料有无渗血、渗液情况。对于减压性的伤口应避免局部伤口受压，保持引流管的通畅，观察引流液的颜色、量和性质的变化并记录。

4、高热护理
颅脑损伤病人出现高热时，要分析原因，因感染和丘脑下部损伤均发生高热。中枢性高热病人以物理降温为主，必要时行冬眠低温疗法。实行冬眠低温时，要定时检测生命体征，保持呼吸道通畅，因药物对病人意识有影响，观察病人时注意区别药物的作用与伤情变化引起的昏迷。前者可以刺激、呼唤病人使之苏醒，而昏迷时病人意识无改变，不会因给予刺激而使病人觉醒。

5、吸道护理
保持呼吸道通畅，定时翻身叩背，雾化吸入，胸部物理治疗，防止肺部感染。 做好供氧和呼吸机辅助呼吸的准备。

6、营养与补液
重度颅脑损伤可致消化及吸收功能减退，由于创伤修复、感染或高热等原因，使机体消耗量增加，故维持营养及水电解质平衡相当重要。

7、皮肤护理
昏迷及长期卧床，尤其是衰竭病人易发生褥疮。预防的要点是勤翻身，避免皮肤受压时间过长。

8、五官护理 ﹙1﹚昏迷、颅底骨折的病人，由于眼睑闭合不全，一般可戴眼罩、眼部涂眼药膏，并定时滴抗生素眼液，必要时可暂时缝合上下眼睑。（2）脑脊液鼻漏及耳漏，病人可取半卧或平卧位，宜将鼻、耳血迹擦净，不用水冲洗，也不用纱条、棉球堵塞。（3）保持鼻、口腔清洁。（4）配有活动性义齿的昏迷病人，应将义齿取下，以防掉入气管内。

9、预防关节挛缩和足下垂
昏迷与长期卧床病人，注意保持各关节的功能位置。需定时活动肢体各关节，但要注意被动活动动作宜轻柔，不可用力过大，以防发生骨折。

10、安全的护理
对于躁动不安的病人，应适当将四肢加以约束，以防自伤或坠床而发生意外。但是不能单纯地为减少躁动而进行约束，需及时分析原因并加以处理。如属颅内血肿，需行紧急手术；脑水肿的病人行脱水治疗并改善缺氧；低血压与休克者应输血、补液；尿潴留者行导尿；这些措施均可使病人转为安静。

11、癫痫护理
癫痫发作时，应注意防止误吸与窒息，并有专人守护，将病人头转向一侧，并在上下臼齿之间加牙垫或塞一纱布卷，以防舌咬伤。自主呼吸停止时，立即行辅助呼吸。大发作频繁、连续不止，称为癫痫持续状态，可因脑缺氧而加重脑损伤，使伤情恶化。此属于紧急情况，应及时通知医生作有效的处理。

12、心理护理
做好病人家属的心理护理。


第五节 多脏器功能衰竭病人监护

MOSF多系统器官功能衰竭是指在严重外伤大手术或严重感染后应激状态下，机体在24小时相继或同时发生两个或两个以上器官功能衰竭的临床综合征。又称序贯或多器官功能衰竭。近年来，随着重症监护治疗技术的发展，危重病人的治愈率显著提高，但MSOF仍是危重病人死亡后主要原因，因此，密切观察MSOF病人的病情变化，提供更为完善有效的护理措施时临床救治过程不可缺少的重要组成部分。
监护要点：
1、密切观察病情
⑴、体温
MSOF多伴各种感染，故有人提出“全身炎症反应综合征”。一般情况下口温、肛温、皮温间各差0.5℃——1.0℃。当严重感染合并脓毒性休克时，口温可达40℃以上而皮温可低于35℃以下，提示病情十分严重，常是危急或临终表现。
⑵、脉搏  了解脉搏快慢强弱，规则与否和血管充盈度及弹性常反映血容量 新血管功能状态，应注意交替脉、短绌脉、奇脉等表现。尤其要重视次数和缓慢脉象其提示心血管衰竭，表现为心率<54次/分MAP≤6.53KPG反复发作VT或（和）vf血清≤7.24同时伴有PaCO2≤6.35KPG
⑶、呼吸  注意快慢、深浅、规则与否等。观察是否伴有发绀、哮鸣音、“三凹征”（即出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙内陷）强迫体位及胸腹式呼吸变化等。观察呼吸道是否通畅、有无呼吸困难、有无Kussmaul呼吸、Cheyne-stokes呼吸、Biot呼吸，反常呼吸及点头呼吸、鱼嘴呼吸等这些均属危重征象
⑷、血压  了解收缩压，注意舒张压、脉压，重视在测血压时听声音的强弱。此亦反映心脏与血管功能状况。"MSOF"常发生心功能不全，血压下降、微循环淤血，动静脉短路开放，、血沉分布异常、外周组织氧利用障碍、代谢性酸中毒。
⑸、意识
MSOF时出现脑受损时表现为 嗜睡、意识朦胧、澹妄、昏迷等，观察瞳孔大小、对光和睫毛反射，注意识别中枢性浴其他原因所造成的征象
⑹、尿  注意尿量、色、比重、酸碱度和BUN、Cr变化、警惕非少尿性肾衰
⑺、皮肤  注意观察皮肤颜色、温度、湿度、弹性、皮疹、出血点淤斑等，观察有无缺氧、脱水、过敏、DIC等现象
2、加强器官保护
⑴、对肺脏的保护
MSOF时机体免疫功能低下，抵抗力差，极易发生感染，尤其时肺部感染，应予高度警惕。病室内应保持空气流通，工作人员戴口罩接触病员，要做好口腔护理。对长期卧床的患者应经常给予翻身、拍背，保持呼吸道通畅。加强气道湿化的局部灌注，清除呼吸道分泌物已成为防止肺部感染，保持支气管纤毛功能的一项重要措施。加强对吸痰管、氧气导管、湿化瓶、雾化吸入器等的消毒。
⑵、对肾脏的保护  要尽量避免使用肾毒性药物，如病情确实需要，也应减少剂量，并注意维持充分的肾血流灌注量和利尿状态。在病情复杂，水和电解质失常时，应用利尿剂容易发生超负荷和肺水肿，因此要密切观察病情变化，对需要导尿或保留尿管的患者，一定要严格无菌操作，防止泌尿系感染发生。
⑶、对心脏的保护  注意避免增加患者心脏负担的因素，如激动、兴奋、不安等，消除恐惧心理。注意患者大便通畅，如有便秘，可使用开赛露。应对心功能及其前、后负荷进行严密监测，确定输液量和输液速度，以维持动脉压尤其脉压差和组织灌注压。根据医嘱及时准确应用强心、抗心率失常药物，应注意应用洋地黄制剂后的毒副反应，如恶心、呕吐等胃肠道反应、黄绿色视及心电变化等。
3、保证营养的摄入
MSOF时机体处于高代谢状态，体内能量消耗很大，病人消瘦，免疫功能受损，代谢障碍，内环境紊乱，因此设法保证患者营养至关重要。临床上通常通过静脉营养和管饲或口服法改善糖、脂肪、蛋白质、维生素、电解质等供应。在热量中增加氨基酸的比例尤为重要，以维持正氮平衡。注意补充各种维生素（B族与C）和微量元素（镁、铁、锌等）。虽然深静脉营养很重要，但不能完全代替胃肠营养，应合理掌握。


第六节 压疮病人护理

1、概念

褥疮是局部组织因长时间受压造成血液循环障，局部软组织缺血、缺氧、溃烂和坏死。褥疮这一术语正逐渐被压力性溃疡（Pressure Ulcear,简称PU）或压疮所取代。

2、PU的分期

国外分期法
许多国家首选的是按溃疡的解剖深度分期的方法，现以欧洲压力性溃疡顾问小组（EPUAP）为例：

Ⅰ期：皮肤完整，局部发红，按压后不退色，皮肤温暖、水肿、有硬结也是一种提示，尤其对皮肤较黑的病人。

Ⅱ期：部分皮层损伤，包括表皮、真皮或两者均有。溃疡表浅，临床表现为擦伤或水疱。

Ⅲ期：皮层皮肤损伤，包括皮下组织破烂或坏死，但未累及筋膜。

Ⅳ期：大面积破损，组织坏死，或破损达肌肉、骨骼，有或无皮肤的支撑结构。

我国常用的分期方法：

Ⅰ期：淤血红润期
Ⅱ期：炎性浸润期
Ⅲ期：浅度溃疡期
Ⅳ期：坏死溃疡期

3、褥疮相关因素的评估
目前使用最广泛的是国外Branden评分法

评分内容                                         评分及依据
                                   1分          2分        3分         4分
感觉:对压迫有关的不适感觉能力    完全丧失     严重丧失   轻度丧失    不受损坏
潮湿:皮肤暴露于潮湿的程度        持久潮湿     十分潮湿   偶然潮湿    很少发生潮湿
活动度:体力活动的程度            卧床不起     局限于椅上 偶然步行    经常步行
可动性:改变和控制体位的能力      完全不能     严重限制   轻度限制    不限制
营养:通常的摄食情况              恶劣         不足       适当        良好
摩擦力和剪切力                   有潜在危险     无          无          无

其危险评分从6分到23分,分数越低危险性越大,小于16分者,为高危患者。

4、PU的预防

（1）皮肤检查和翻身：皮肤检查至少每班一次。翻身根据皮肤受压情况而定。）

（2）定期清洁皮肤

（3）避免环境因素导致的皮肤干燥。

（4）避免骨突出直接接触，避免在骨突出进行按摩。

（5）尽量避免皮肤接触大小便，伤口渗出液和汗液。

（6）改善营养

（7）如提高病人的可动性和活动性的可能性存在，应在其整个治疗过程中建立康复治疗的内容，对大多数病人要保持他们现有的活动水平。

（8）如病人条件允许且无禁忌症，应尽量使床头抬高的角度减少，并尽量缩短床头抬高的时间。

（9）正确的搬动和翻动病人。

5、PU护理的五大误区

误区一：消毒液消毒伤口

误区二：按摩受压皮肤

误区三：保持伤口干燥

误区四：使用气垫圈

误区五：使用烤灯

6、PU各期的护理对策

Ⅰ期：翻身，避免再度受压，禁按摩。可用赛肤润。

Ⅱ期：在无菌操作下抽出疱内渗液，剪掉疱皮，表面喷贝复剂，用无菌纱布覆盖。如果水疱较小，可不必剪疱皮，用纱布加压包扎即可，以减少渗出。

Ⅲ期—Ⅳ期：清创处理，按时换药。可用防褥疮帖膜。

第七节 先天性心脏病术后监护

1、动脉导管未闭

动脉导管是由胚胎左侧第6主动脉弓形成，位于主动脉峡部和左肺动脉根部之间的主动脉—肺动脉通道。在胚胎期，动脉导管未闭是正常生理所必需的，但出生后（一般2—3周）导管应自行关闭；如出生持续开放，就会在肺动脉水平产生左向右分流，导致一系列病理生理变化。动脉导管未闭可单独存在，亦可与其他畸形合并存在，是最常见的先天性心脏病之一，其发病率（21％），居第二位，在儿童病理中占首位。男性多于女性，其比例约为3：1。

⑴、病理生理

①肺动脉水平的左向右分流
分流量的大小随导管的粗细及肺循环的阻力而变化。

②左心室负荷增加
左向右分流致使体循环血量减少，左心室代偿性作功，加之分流至肺循环的血流回心增多，左心室容量负荷增加，导致左心室肥厚、扩张，甚至出现左心衰竭。

③肺动脉高压及右心室负荷增加
肺动脉高压的形成始因肺循环血流增加而成为动力性，后因肺血管的继发变化而发展成器质性。随着肺动脉压力增高，右心室后负荷增加，可引起右心室肥厚、扩张，甚至右心衰竭。

④双向或右向左分流
当肺动脉的压力随病程的发展不断增高，接近或超过主动脉压力时，即可产生双向或右向左分流。

（2）、手术适应症

一般年龄在1岁以上者，一旦确诊，均可手术治疗。理想的手术年龄是3—7岁。

2、房间隔缺损

病理变化及临床表现

房缺最基本的血流动力学改变是心房水平的左向右分流。分流量视缺损的大小和房间压力差有所不同。其病理过程分为3个阶段。

①肺循环能容纳大量血液，即使肺循环的血容量已为体循环的2—3倍，仍能维持正常的肺动脉压。所以，绝大多数患儿在此阶段没有症状，活动量不减少，仅表现为生长缓慢，易患呼吸道感染。

②长时间的作向右分流，肺小动脉逐渐产生内膜增生和中层肥厚，形成肺动脉高压，右心负荷逐渐加重。故患者一般在青年后期症状逐渐明显，可出现活动后心慌气短、易疲劳、咳嗽等症状、

③若病变未及时纠正，肺动脉压越来越高，右心负荷逐渐加重，心房水平即可出现右向左分流。其阶段患者症状加重，可出现活动后晕厥、右心衰竭、咯血、发绀，发展成为艾森曼格综合症。

3、室间隔缺损

室间隔缺损是最常见的先天性心脏病之一，约占先心病的23％—30％。按其发生的部位可分为膜部缺损、漏斗部缺损及肌部缺损，其中以膜部缺损最常见。正常成人左室收缩压可达120mmHg,而右室收缩压仅30mmHg。

4、法洛四联症

法洛四联症是一种常见的发绀型心脏病，占先天性心脏病的10％；在发绀型心脏病中居首位，占50—90％。

⑴、病理解剖：（1）右室流出道狭窄；（2）室间隔缺损；（3）主动脉骑跨；（4）右心室肥厚。

⑵、病理生理：


因室间隔缺损大，主动脉又骑跨于室间隔缺损之上，在收缩期两心室压力相等，主动脉同时接受左、右两室的排血。主动脉右移骑跨越多，主动脉接受右室排血愈多，发绀也愈重。另一方面，发绀的轻重还取决于右室流出道阻塞的严重程度及肺循环的发育情况。流出道愈窄，肺动脉发育愈差，发绀就愈重。发绀愈重，肺内体循环与肺循环的侧支就愈多；同时因缺氧导致的红细胞增多症也愈严重。极少数轻型或无发绀的四联症病人，心室射血时以左向右分流为主，但绝大多数四联症病人为右向左分流。主动脉骑跨越多，右室流出道愈窄，右室负荷就越重，右室严重肥厚者左室常发育差，术后右室及左室均易衰竭。

⑶、诊断要点：

1、症状（1）发绀；（2）呼吸困难和乏力；（3）蹲踞

2、体征（1）杵状指（2）心脏检查：大多数四联症病人心前区无畸形。

术后护理：

1、呼吸管理

（1）术后带气管插管回监护室，平稳抬至病床上，立即接上已调好并运转的呼吸机。听双肺呼吸音。若右进一步核对呼吸机的参数，侧呼吸音消失者，应进一步核对气管插管的深度，过深者应拔出1—3cm，使插入左侧支气管退至主支气管内，常可改善呼吸状况。摄X线床头胸片也能协助诊断。进一步核对呼吸机的参数，检查呼吸机的管道有无漏气及接错，确认呼吸机工作正常。

（2）拔管后加强体疗，协助排痰。婴幼儿可经鼻导管吸痰。

（3）用化痰、利痰药物。

（4）对于重病人适量应用肾上腺素激素，缓解支气管痉挛，减轻气道内炎症。

（5）适当镇静，恢复体力，减轻呼吸困难。

2、循环支持

（1）血压正常、心率反应性增快者，可用安定或吗啡，使患者镇静后，心率多可下降。血容量不足者及时补充之。

（2）输血量应根据情况补充至血红蛋白100g/L左右，患者无贫血貌为妥。术后可应用硝普钠或前列腺素E1扩张血管，以减轻前后负荷，减轻心脏负担，降低肺动脉压力。

（3）重度肺动脉高压、术终下降不满意、血氧分压低者，吸入NO，可降低肺动脉压，改善血氧饱和度，改善循环。

3、抗生素的应用

目前，一般首选头孢类抗生素如：头孢三嗪、头孢哌酮等。氨基甙类抗生素可小量辅助应用，因对肾脏有一定毒性，当血容量不足、尿少时禁用。

4、保持电解质平衡

体外循环术后水、电解质的变化较快，特别是血钾，随大量尿液排出后常常较低，应及时复查，可用微量泵静脉输入，注意需从中心静脉输入，大量输血后应及时补钙，以免发生低钙。常常较低，应及时复查，可用微量泵静脉输入，注意需从中心静脉输入，大量输血后应及时补钙，以免发生低钙。


第八节 风湿性心瓣膜病术后监护
风湿性心脏病系风湿热后遗症，是因急性风湿热引起心脏炎后，遗留下来并以瓣膜病变为主的心脏病，亦称慢性风湿性心脏病。风湿性心瓣膜病是我国最常见的心脏病，在成人心血管疾病中，本病约占40%，多数病人为20至40岁的青壮年，女性稍多。临床上以单纯二尖瓣病变最为常见，占70%至80%，二尖瓣合并主动脉瓣病变次之，占20%至30%，单纯的主动脉瓣病变约占2-3%，三尖瓣或肺动脉瓣病变则多与二尖瓣或主动脉瓣病变合并存在。行瓣膜置换术是目前比较有效的治疗方法。

术后监护要点：

1、呼吸系统监测：病人术后转入ICU后与麻醉师共同检查气管插管的位置是否正确，听诊双肺呼吸音，常规拍床旁X线胸片，妥善固定气管插管和呼吸机管道，测量并记录气管插管的长度，便于及时判断气管插管有无移位或脱出。监测动脉血气分析，并根据血气结果随时调节呼吸机各工作参数 。神志清醒后，观察呼吸机是否与病人同步，随时听诊双肺呼吸音，并根据病情及血气结果协助医师判断有无停呼吸机及拔除气管插管的指征。病人带有气管插管期间，气管内吸痰是清除气管内分泌物最有效的方法。吸痰前后充分给氧，适度的气道湿化，同时观察病人的心率、心律、血压、口唇颜色及血氧饱和度的变化。吸痰后进行肺部听诊，并评价吸痰效果。拔管后按时翻身叩背，雾化吸入每4~8小时1次，指导、鼓励并协助病人正确的咳嗽排痰，同时应用排痰机协助排痰。拔管后注意有无呼吸困难、口唇紫绀等缺氧征象，及时复查血气分析，必要时须重新插管。
2、循环系统监测：
⑴、严密监测心率、心律、挠动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)及尿量的变化（心脏瓣膜置换术后适宜的心率90-110次/分、MAP60-90mmHg、CVP6-12cmH2O、尿量≥1ml/kg/h）。
⑵、补充血容量：患者术后回ICU后血容量往往不足，与术中失血、体外循环预冲液不含血液使血液稀释、停体外循环后输血不足、术后尿量多、术后渗血多、用扩血管药物有关，根据CVP和MAP及尿量，调整补液量及速度，血容量不足首先表现为心率增快，而不是血压下降，快速输血后心率会逐渐减慢，血容量不足很严重时才引起血压下降。
⑶、注意电解质变化：换瓣术后要密切注意电解质的变化，尤其是低血钾的危害较大，根据尿量补钾，及时抽血查电解质，维持血钾在4.5-5.0mmol/L。血钙的变化一般不大，成人＜2.3mmol/L时应经静脉补充，每次0.5-1g。术后当日血钠一般正常，由于尿的大量排出，钠随着尿排出体外，若不注意补钠，则多于术后次日开始出现低钠血症，应及时补充。
⑷、用药：遵医嘱给予血管活性药物，增强心肌收缩力，减轻心脏的前后负荷，同时观察药物效果。注意病人四肢末梢循环及尿量的变化，警惕有无低心排的发生。
⑸、心律失常的治疗：
a.房颤伴心率增快：若为血容量不足引起者，加快输血后，心率会逐渐减慢；低血钾补钾后将好转；对插管不适应者，可用镇静剂；心功能不全者，用强心药治疗。
b.心动过缓：一般为术前长期心率缓慢，或术后心功能较差、血容量过多所致。可应用异丙肾上腺素时心率维持在80-100次/分之间，也可应用临时起搏器。
c.室性心律失常：偶发者严密观察，对频发者或多源性室早应积极治疗。可静脉注射利多卡因，无效者可用胺碘酮。
3、做好心包、纵隔引流管的护理  妥善固定，采用灭菌一次性负压引流装置吸引，每30~60min挤压引流管一次，保持引流通畅，密切注意观察引流液的性质、量，并做好记录。根据医嘱合理应用止血药物，输注血浆、凝血因子及纤维蛋白原等。警惕有无胸腔内活动性出血，若引流量超过200ml/h，连续3h，应用止血药物效果不明显时，应做好二次开胸止血的准备。
4、并发症的观察  急性左心衰、出血、血栓形成与栓塞、瓣周漏、左室破裂、感染、心律失常、心包积液。
5、心理护理  术前访视，术后多于病人沟通交流，尽量满足病人的各种需求，降低病人对陌生环境的恐惧，增加病人抵抗疾病的信心，争取早日康复。


第九节 冠状动脉搭桥病人术后监护
冠状动脉性心脏病是冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄或阻塞，或在此基础上合并痉挛，以及血拴形成，造成管腔阻塞，引起冠状动脉供血不足、心肌缺血或心肌梗死的一种心脏病。简称冠心病，又称缺血性心脏病。多发生于40-50岁，男性发病率高于女性。病因是动脉粥样硬化，与年龄、高脂饮食、高血脂、高血压和糖尿病有关。临床表现依冠状动脉病变部位、堵塞程度、血管受累数、侧支循环多寡的不同而异，分五种类型：心绞痛、心肌梗死、原发性心脏骤停、心力衰竭和心律失常。其共同的发病基础是冠状动脉粥样硬化。
监护要点：
1. 体温
每小时监测一次，通过复温及降温，降低心肌耗氧量，维护心功能及其他脏器功能。
2. 呼吸系统的监护
包括气管插管的管理、呼吸机参数的调整、呼吸功能的监测、气管内吸引、理疗等，心脏术后对患者的心肺都有较大影响，应用呼吸机支持患者的呼吸，可减少呼吸做功，减轻心脏负担，保证全身供氧。术后定期监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数，冠状动脉搭桥术后，应使患者尽早清醒，脱离呼吸机。早期拔管有许多益处，可改善静脉回流，降低右心后负荷；病人能更早咳嗽，减少心脏和肺部并发症。
3. 循环系统的监护
(1)血压 冠脉搭桥术后，第一个8h收缩压应控制在90-120mmHg，以后如无出血并发症可放宽至150mmHg以下。

(2) 心律和心率

(3)中心静脉压的监测

(4)血氧饱和度的监测

（5）静脉通路的管理

（6）动脉通路的管理

4.泌尿系统监护

尿量是反映组织灌注、体液平衡的重要指标之一，每小时观察并记录尿量一次，并计算累计尿量，以了解心、肾功能，通过尿量观察强心剂、利尿剂的治疗效果。保持尿管通畅，防止堵塞。正常成人尿量应〉0.5ml/h。一般病人术后第一天早晨病情稳定后拔出导尿管。

5.维持电解质平衡

心脏术后，尤其在体外循环下，由于血液稀释及大量利尿，血钾变化比较大，应严密监测血钾浓度，控制在3.5-5.5mmol/L。

6. 引流管的护理
妥善固定引流管保持通畅，定期挤压引流管，根据引流液的颜色、性质、引流速度判断有无出血或渗血现象，防止胸腔积液或心包填塞，应用止血药物后要防止凝血块堵塞。如果引流量多〉200/ml，连续3h，且颜色鲜红，应用止血药物效果不佳应及时行二次开胸止血。

7. 中枢神经系统的监护 病人回ICU后处于麻醉未醒状态，在清醒之前，应严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、对光反应及肢体活动情况。观察有无头痛、呕吐、烦躁不安、谵妄、嗜睡、昏迷，以了解大脑皮质的功能状态，判断有无脑出血、缺氧、脑栓塞及脑水肿。

8. 加强基础护理
定期翻身，预防压力性溃疡 。根据胸片、呼吸音做好胸部物理治疗，预防肺部感染。

9. 主动脉内球囊反博的监护

（1）严密观察生命体征

（2）妥善固定导管，防止脱出，定期观察穿刺处肢体的温度、颜色、动脉搏动变化，有无缺血表现，适当抗凝，持续反搏，不能停、搏交替，以防停搏时，形成血栓。

（3）严格无菌操作，防止感染。

（4）操作者应熟悉机器性能及操作程序，根据病情变化、心率快慢及时调整参数。

10.预防并发症
急性左心衰、感染、心律失常、出血等

第十节 胸（腹）主动脉瘤病人术后监护
监护要点：

1、严密观察病情变化
观察生命体征，心电监护，特别是血压及氧饱和度的监测，观察腹主动脉瘤是否成功及动脉瘤术后早期破裂。

2、呼吸道管理
病人术后常规气管插管应用人工呼吸机辅助呼吸，应做好气管内湿化和雾化，保持呼吸道通畅，预防肺部感染及肺不张等并发症的发生。

3、 双下肢血运观察
注意下肢皮温、颜色、感觉和动脉搏动情况，观察有无血栓形成及内支架堵塞现象发生，正常皮色呈淡红色，有光泽，富有弹性;皮肤温度随通过皮肤血流量的改变而改变，皮肤温度与通过皮肤血流量成正比;双下肢足背动脉和胫后动脉搏动对称有力。鼓励患者早期下床活动可减少血栓发生率。

4、 术后抗凝药物的使用
为预防血栓形成，术中术后应使用抗凝、祛聚剂，应定期取血测定有关指标，注意有无出血倾向，发现异常应立即通知医生以调整所使用药物的间隔时间、药量以及抗凝药物进入人体内的速度。

5、预防肝肾功能衰竭
因术中阻断肾动脉，术后应立即复查血常规、血生化，同时监测尿量，术后第1天复查肝功能，维护血流动力学稳定，避免使用对肝肾有毒性的药物，准确测定每小时尿量、尿比重、pH值，使尿量不少于25ml/h，补充液体量维持血红蛋白在90g/L以上，维持血压在150～158/90～98mmHg。

6、 内漏及破裂的护理
内漏常发生于植入物的近端、远端、连接处或者人造血管处，少量内漏可自行闭合。对于可能诱发动脉瘤破裂者应及时行传统的开腹手术治疗。此2例病人均无内漏及动脉瘤破裂的发生。


第十一节 心脏移植病人术后护理

心脏移植是当前国际上公认的治疗终末期心脏病的最有效的手段。术后病人病情危重围手术期的处理是否得当直接影响着手术患者的存活率，良好的供心保护、合理应用免疫抑制剂、及时发现与治疗急性排斥反应、有效的控制感染等因素是术后顺利康复的关键。
术后监护要点：
    手术后如病情平稳病人需转至特设监护室。术后早期，通常应安排两名护士值班。进入监护室后，护士应配合麻醉师及手术医生迅速而平稳的交接病人，并进行下列监测与处理。
1、呼吸系统：术后呼吸支持是保证循环功能稳定的前提。病人进入监护室后，将气管内插管与呼吸机连接，并调整好各项参数。护理人员应注意观察病人有无缺氧、胸廓运动是否对称，要经常听诊双侧呼吸音。每隔4-6小时监测一次血气。当病人清醒，血液动力学稳定，应尽早过渡停机拔管。拔管后要注意做好体疗。
2、循环系统：循环系统监护是心脏移植术后重点内容之一。早期的循环系统常出现两大主要并发症：心功能不全和心律失常。因此，书后循环系统的严密监测十分重要。
①严密监测血流动力学变化：大多数心脏移植病人有过量水储留，书后补液量应加以控制，补液的种类以及数量应参考动脉压、CVP、肺动脉嵌压、CO、尿量和胸腔引流量决定。其次，心脏移植术后大多应用正性肌力药物，增加心输出量，改善微循环，护理人员应熟悉此类药物药理作用和常用剂量。静脉输注时，应标明其浓度、速度，密切观察用药效果，并保证用用药通路通畅。心脏移植术后供心失去神经支配，这是心脏移植术后的一个重要特点，护理人员在判断病情时，应考虑这一特点。
②心电图：心电图是术后监测的重要手段之一。术后除了常规床旁连续监测心电示波外，还应定时描记12导联心电图，一般是一天一次。分析心电图是，要注意区别共新的P波和受心者的P波。
3、消化系统：术后消化系统功能紊乱较为常见。某些并发症甚至危及生命。术后常规安置胃管行胃肠减压。准确记录量、色，测定PH值。术后可应用保护胃粘膜及抗胃酸分泌药物，使用抗酸剂时维持胃液PH值大于5以上为宜。当胃液为咖啡色或红色时，应考虑消化道出血。重视病人与消化系统有关的主诉，主动询问病人的饮食等情况。术后早期每日抽血测定肝功能。
4、泌尿系统：术后泌尿系统地观察和护理应予重视。术后早期尿量每小时应保证80ml以上，尿量多时，须及时补充血容量和电解质，特别是钾。并注意尿比重与颜色。导尿管保留时间不宜过长，一般术后1-2天拔除。疑有尿路感染是应做尿培养。每24小时测定一次血清肌酐和尿素氮。
5、基础护理：心脏移植术后的基础护理要求较一般手术为严格。移植术后病人容易出现各种并发症，须预防褥疮，进餐前后做好口腔护理外，每天通常还定期进行4次口腔护理，经常观察口腔有无白斑、溃疡。对身体易于受压的部位要经常进行检查，定期按摩皮肤。给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素的少渣饮食。避免高脂肪、高胆固醇和高糖饮食。
6、心理护理：心脏移植病人术前长期患病，体质虚弱，有的对治疗缺乏信心，对移植有恐惧感，术后又处于保护性隔离状态，环境单一，长期与亲人分离等因素，病人的精神心理负担往往加重。严重影响休息和睡眠，加重心肺负担。护士应加强心理精神护理。
7、引流管的护理：心脏移植后其心包间隙较正常大，容易积雪，为保证引流彻底，可采取头高30度左右，证病人侧身经常挤压引流管，持续低负压（20cmH2O）引流，保持管道通畅，及时更换引流瓶，一般于48小时内拔管。
8、术后重要并发症的观察与护理：
①感染：是导致术后死亡的首要原因。应以预防为主，采取严格的隔离措施，通常为一个月左右；术后应密切、全面的对可能出现的各种感染进行监测，实行护理的全过程中须严格遵循无菌操作技术；一旦发生感染，遵医嘱及时给予相应的抗生素，并密切观察治疗效果。
②排斥反应：是受心者对移植心脏的特异性反应。分为超急性、急性和慢性三种类型，其中急性排斥反应最常见，是导致术后死亡的第二大原因。应以高度的责任心，严密观察排斥反应的各种临床表现，特别是心功能的变化，定期做全导联心电图。一旦确诊，应遵医嘱给予抗排斥反应治疗。

第十二节 肝脏移植病人术后护理

1、体温：复温办法应包括加温呼吸器，热毛毯等。如果有输液系统，液体在进入人体前应经过恒温热水浴中加温

2、心血管系统：心血管系统灌注器官以维持其功能和活力，肝移植术后心血管血流动力学监测目的在于维持足够的器官灌注和全身稳定。包括：心律（心动过缓是早期最常见的心律失常，如无组织灌注影响无需特殊处理，肺动脉导管刺激心内膜会引起严重的心律失常，需调整导管位置，或拔出导管）、血压（止痛剂的合理应用和保证合适的通气，环孢素A引起高血压）、中心静脉压(不仅反映静脉血容量和右心前负荷，还通过肝静脉反映肝窦压力。肝窦压力升高，可引起肝肿大，肝脏灌注减少和再灌注损伤)、心排血量（CO，终末期的肝病患者常是高动力循环状态，CI升高，射血分数升高，体循环血管阻力降低，动脉压降低，移植后CO通常是大于正常值）、肺动脉压(OKT3可以促使血管活性物质的释放，加重肺动脉高压，输注时必须缓慢)和肺动脉楔压等,保持较高血压，低cvp，以利于肾灌注和肝静脉回流。控制采血量，采血时尽可能将不同检测项目综合后统一进行，最大限度减少失血量。

3、呼吸系统：肝移植患者术后肺部并发症发生率，包括①肺动脉高压；②肺水肿；③缺血再灌注损伤；④肺部感染；⑤胸腔积液、肺不张、以及腹部大手术后呼吸运动受限等。因此呼吸功能监测是肝移植术后管理的重要环节，包括机械通气时和脱机后的呼吸功能监测。呼吸：尽早拔除气管插管，保证足够的氧气。持续吸氧24-48h. 雾化吸入4次/d。观察呼吸频率、节律、深浅度、每分通气量、气道内压、血气分析
，连续混合静脉血氧饱和度。咳嗽是因为麻醉时气管插管刺激呼吸道粘膜所致。一般术后一天后出现咳嗽。深呼吸及雾化吸入只能刺激咳嗽、湿化痰液。而不能代替咳嗽。
4、神经系统：肝移植术后的造成神经系统问题的原因可分成两大类：器质性和非器质性神经系统症状，主要表现包括意识障碍和精神活动异常。必须了解术前神经系统的状况，术中用药情况。ICP↑意识状况恶化，肌张力增高，腱反射亢进，通气量增加，瞳孔散大，对光反射消失。环孢素，FK506,可引起移植后神经系统变化，表现：肢体震颤，心理障碍，多与低镁有关。

5、肝脏功能：肝脏移植术后移植肝功能状态是手术成败的关键，故术后早期加强肝功能监护、促进移植肝功能恢复、预防再损伤尤为重要。移植肝功能的评估包括肝脏合成功能、代谢功能、分泌功能、解毒功能以及对肝损害程度。①胆汁：胆汁的产生是移植肝功能良好的可靠证据，②乳酸的清除：乳酸的清除情况可反映移植肝灌注恢复后早期肝功能状态，血清乳酸盐水平下降是移植肝功能恢复的最早期征象。③肝功能酶谱：术后早期检测血浆转氨酶浓度可反映肝脏缺血和保存时损伤的程度。④凝血机制：凝血因子合成增加是移植肝功能恢复的另一征象，监测凝血机制可间接反映移植肝功能状态。⑤血浆胆红素及蛋白。高质量的胆汁出现，凝血功能障碍纠正，病人从麻醉中清醒，乳酸被清除提示移植肝功能良好。

6、营养支持及胃肠道功能：肝移植围手术期的营养状态与术后转归密切相关，移植术后早期足够热量的射入对避免感染性并发症和促进伤口愈合至关重要，肝移植术后早期场内营养的好处是①促进肠蠕动②有利于提高入肛门静脉血流量，有益于移植肝功能恢复。③食糜进入肠道，刺激胃肠黏膜上皮及胰腺等消化器官内分泌激素的释放，既有利于消化吸收，又利于移植肝细胞的增生和代谢，④有利于保护肠道黏膜屏障。禁食，持续胃肠减压引流，尽早拔出。进食可使胆进食汁分泌增加，利于肝功能恢复，肠功能恢复后尽早进食。即使出现轻微的消化道症状，也应鼓励病人进食。选择减少脂肪代谢，减轻肝脏负担，富含维生素和钾的食物，并根据病人的饮食习惯制定食谱。由于移植术后病人的免疫力下降，进食过程中注意饮食卫生，避免食物受细菌、病毒、真菌及寄生虫等的污染，而导致食源性疾病。肛门排气后可进流质、半流质、软食，一般采用高蛋白、高碳水化合物、高维生索和低脂饮食，然后根据病人情况逐渐恢复正常饮食。腹泻：相关因素①免疫抑制剂FK506引起的腹泻率为20.5%，环孢素的为10.3%②抗生素③感染④手术方式胆管端端吻合，肝胆空肠吻合，胆汁直接排到空肠，腹泻发生率高。观察与护理：T管的护理，大便的性质，量，颜色，气味，次数，正确留取标本，肛周皮肤，营养，饮食（一般先禁食，吻合方式相关腹泻，鼓励进食），有无脱水。处理：原因未明或轻微腹泻-思密达，免疫抑制剂及非感染性-肠道收敛剂，抗生素-肠道收敛剂 ，生物制剂，抗真菌药，但到吻合方式-不服用药物。

7、肾脏功能监测：大多数术前肾功正常的病人，入ICU后发展成少尿（<0.5ml/h.kg），通常为自限性。影响因素包括：抗排异、抗感染使用的肾毒性药物、以及感染等并发症，与终末期肝病有关的肾功能不全，复杂的肝移植手术。术后最常见损伤因素：环孢素A的肾毒性作用。肾功能不全可以表现为轻度的血肌酐和尿素氮增高，甚至少尿或无尿。要观察尿量、颜色、性质，防止膀胱内出血，尽早使用肾剂量的多巴胺。

液体管理及水电解质平衡（高钠、低钾、低钙）：肝移植术后患者管理非常重要，对心脏、呼吸、肾脏功能都会产生影响。术后患者关于液体治疗方面的特点：①慢性肝硬化者的循环动力学变化特征是高排低阻，同时伴有水钠潴留，体液主要存在于第3间隙，可达5-15kg，间隙的液体在术后48-72h开始进入血管。术前多低钠，精神神经并发症与血钠水平变化过快有关，保持125-130mmol/l,血糖5-8mmol/l
②患者输入过多液体，若液体排除不畅会造成高血容量甚至肺水肿。③尿量并不是衡量体液容量的可靠指标。

8、各种引流管路及血管通路：①胃管：一旦排气即刻拔出②尿管：留置3－7天应从大腿下引出，防止逆流③CVP管、动脉压管及其他有创导管：小块无菌纱布后再用无菌护皮膜固定，可避免护皮膜而致汗液渗入穿刺口处引起感染。④腹腔引流管：腹部引流管接闭式引流袋，记量1次/d，如果无明显腹腔渗出液，腹腔双套管可在术后24-48h即可以拔除⑤T管：胆管端端吻合术后留置T管监测胆汁和经T管胆道造影了解肝功能和胆树全貌，有助于胆道并发症的诊断和介入治疗。但可增加胆道并发症。是反应排异的窗口，每1-4小时对比性观察、记录引流量和颜色，观察刀口插管处有无渗血，自上向下挤引流管，每日更换引流袋，更换时接头要用安尔碘消毒。引流液是典型血浆性的，部分为血性。如可疑为新鲜出血，可测定Hb，大量出血应及时再次手术。3-6个月拔管，引流液偶尔为乳糜性的，可发生于腹腔动脉周围剥离较多的病人。应及时补充病人丢失较多的血浆蛋白。

9、并发症：

⑴、早期移植肝功能不全


⑵、血管并发症①腹腔内大出血②血管血栓

⑶、胆道并发症①胆漏②胆道狭窄

⑷、感染

⑸、神经、精神异常


第十三节 肾移植病人术后护理

肾移植手术是现在治疗尿毒症的唯一有效方法，移植后的辅助治疗和护理对改善患者全身状态，防止排斥反应和并发症的发生起着重要作用。肾移植术后，虽然肾功能可得到改善，一般情况有所好转，但全身抵抗力仍相当差，且需应用较大剂量的免疫抑制药物，故必须注意消毒，隔离，严密观察病情变化，合理使用免疫抑制药物和抗菌药物，有针对性的做好护理工作。
监护要点：

1、常规护理     
当患者从手术完回到术后监护病房，护士应及时了解患者术中的血液丢失和液体补充情况，血压的维持情况以及向医生了解移植肾在完后吻合和放开血管夹式的表现等。因为术中移植肾灌注的特征，移植肾硬度和饱满度，术中尿量等均有利于预测术后的移植肾功能，发现术后并发症，实施有针对性的护理。除了常规检测生命体征外，应及早拔除气管插管，防止肺感染。安置病人舒适体位，观察移植肾区有无肿胀，压痛。刀口敷料有无渗血，保持肾周引流通畅并观察引流液的颜色，性状及量做好记录。保持尿管通畅，准确记录尿量，颜色，性状。患者担心手术是否成功，护士应积极主动告诉患者手术是成功的。术后的积极配合也非常重要。调动患者积极性，清除紧张恐惧心理，配合术后治疗和术后长期用药，医护人员会尽最大努力一起配合术后康复过程。
2、尿量的监测
肾移植术后尿量的变化反映了肾脏的功能，泌尿系统以及血液灌注等情况，因此成为术后监护中一项非常重要的内容。因此护士应密切监测每小时尿量，注意尿液的颜色性质准确记录出入量，严格控制入量，以防心力衰竭。
⑴、多尿期的护理   
随着肾功能的恢复术后3—24小时内通常是多尿期。一般情况下，术后3—12小时尿量为400—1200ml/h，个别可达2000--2500 ml/h。输入量与病人多尿期尿量峰值时间存在一定的量变关系。此时按常规补液，量出为入。密切监测水﹑电解质情况，至多尿期结束尿量恢复正常。
⑵、少尿期护理
当少数患者出现少尿<30 ml/h或无尿时。首先应考虑血容量不足，有时血压低或肾功能差也可引起尿量减少。有些患者术前透析过度脱水，加之术中创伤渗血较多，而又未能及时补液，术后易出现少尿甚至无尿。护理措施：1.)仔细检查尿管是否通畅，防止血块堵塞。疑有不通时可在无菌操作下用等渗盐水缓慢冲洗。2.)可在短时间内增加输入液量，尿量随之增加，则可认为输液不足，必须及时调整输液速度。待血容量补足后再予以利尿剂，尿量即可增加。3.)经上述治疗尿量仍不增加，且血压有上升趋势，则应减慢输液速度，并进一步检查少尿或无尿的原因。最常见的原因为移植肾的急性肾小管坏死，其次是急性排斥反应，再次为环孢素A等排斥药物中毒和感染等。
3、高血压的护理           
⑴、一般护理
术后将病人安置舒适的环境中，避免不必要的外界干扰，进行保护性隔离治疗，使病人心情舒畅，情绪稳定。护理人员在工作中应做到操作轻柔，动作要娴熟准确，使病人产生安全感。言语亲切，态度和蔼，使病人能够安心养病，减少因孤独无助而至心理紧张所造成的高血压。由于肾移植创伤大，病人因疼痛刺激而造成过分紧张，情绪不稳或大声呻吟。护士应仔细询问病人疼痛的部位，程度，以减少疼痛刺激。适当应用止痛剂，保证病人足够睡眠，使病人休息好，以防血压上升。
⑵、心理护理
首先对费用的担心和焦虑。由于肾移植术费用昂贵，病人普遍存在焦虑心理，担心经济负担过重，担心术后用药昂贵。针对这种情况护士应与病人进行交流，了解病人家庭的实际情况，给予安慰理解，以及力所能及的帮助，取得家属配合，消除病人后顾之忧，使血压不至升高。其次，对肾移植术后是否成功的疑虑。肾移植成功是治疗尿毒症患者唯一有效的方法。而尿量多少是衡量移植肾功能的主要客观指标。因此病人最为关心的是尿量的多少。护士应向病人讲解有关肾移植术后移植肾康复的整个过程，使病人了解疾病发展情况，而不至于因一时尿量多少而使情绪低落失望，帮助病人树立手术成功的希望，减少疑虑过重而血压升高。
⑶、严格记录出入量
准确记录患者24h出入液量，使其保持平衡避免水钠潴留，血容量增高，导致血压升高。术后每小时记录血压变化，观察24h血压波动情况。在肾移植恢复血液循环进入多尿期，护士应按照多尿期补液顺序，根据尿量血压情况依照组合顺序，按照量出为入原则输入，维持水，电解质，酸碱平衡。如有病情变化随时调整输液速度，及时通知医生。
⑷、合理应用降压药物　
治疗肾移植术后高血压的理想药物是：①能够有效地控制血压并减少脑卒中，心肌梗塞和其他与高血压有关的血管疾病。②无肝，肾毒性，对血糖血脂和心率无不利影响。③易于调整剂量。④长期用药时降压作用无耐药性。⑤与免疫抑制剂合用不会增加后者的不良反应。临床用药各具不同作用特点应加以掌握并合理使用。
4、应用免疫抑制剂的护理
⑴、心理护理　对肾移植患者来说，精神和心理的压力除了担心手术是否成功外，移植术后服用免疫抑制剂药物本身就是产生心理压力的主要原因。因为手术后要长期或终生服药。而用药所承受的费用和害怕排斥反应出现药物的副作用，或对今后能否长期存活感到迷茫等。由此当患者选择做肾移植时，护理人员应掌握做好心理护理的各个环节。术前术后向患者讲解服用免疫抑制剂的作用，必要性，清除顾虑，积极配合治疗.
⑵、用药观察及护理　服用免疫抑制剂前必须仔细了解药物的性质﹑作用﹑治疗方法，注意事项和药物配伍禁忌。用药是医生根据患者移植肾功能及血药浓度，体重而制定的方案。护士应遵医嘱按时按量服药，不能擅自减量或改用其他药物，要确保病人服药到口，密切观察药物的疗效，严密观察每小时尿量，颜色的变化。动态观察体温与血压变化，注意移植肾区的局部反映。除了定期查血象，环孢素A血药浓度外，还要注意肾功能肝功能及尿常规的变化。发现异常及时通知医生调整用药。
5、预防感染
由于大剂量肾上腺素和免疫抑制剂的应用，以及尿毒症本身手术创伤等原因。患者机体免疫力明显降低极易继发感染等。最常见肺部感染及尿路感染等。护理应做到以下几点：1.)严格消毒隔离制度。2.)加强口腔护理，预防呼吸道感染等。每日进食前后漱口，保持口腔清洁。3.)超声雾化吸入每日2次，有利于排疾和预防肺部感染。4.)每2h协助翻身，拍背，保持合适体位。5.)预防切口感染，每日清洁消毒换药保证有效引流。6.)防止泌尿感染，每日0.02%碘伏棉球尿道口擦洗2次，严格无菌操作                                         
6、定期监测血常规，肾功能，电解质的变化，以便更好指导临床用药。
肾移植术后早期监护是肾移植手术成败的重要因素。通过早期ICU监护，能够准确观察尿量变化，有效控制血压，合理应用免疫抑制剂，为术后康复奠定良好基础。护士应该做好心理护理，创造合适的环境，严密观察病情变化，准确及时有效地配合医生，做好护理工作，降低术后并发症，提高手术成功率。

第十四节 胰肾联合移植病人术后护理

胰肾联合移植是根治胰岛素依赖型搪尿病并发尿毒症的有效治疗方法。胰腺移植后即可获得正常的糖代谢，不需外源性胰岛素，提高生活质量，肾移植后可使尿毒症得到纠正。胰岛素依赖型糖尿病伴有肾功能衰竭尿毒症是胰肾联合移植的适应症。除肾移植术后护理常规外还应注意以下及点：
1、及时发现急性胰腺炎或胰瘘的征象
⑴、患者出现胰移植部位持续性疼痛或下腹痛，阵发性加剧，并有发热，血淀粉酶增高；体检可发现胰移植部位肿胀或有明显压痛和反跳痛；胰周引流液中淀粉酶明显增高，腹腔引流液增加每天超过250ml；提示有发生急性胰腺炎的可能。如果术后胰周引流液多达250-500ml／24h,引流液中淀粉酶高达500-5000单位，提示有胰瘘的可能。
⑵、积极处理急性胰腺炎 护理中应注意 ①注意观察腹部体征及腹痛性质。②注意观察腹腔引流液的量，发现引流液增多时，及时通知医生，及时送检，便于早期确诊。③注意急性胰腺炎与胰瘘两者之间区别。
2、严密观察排斥反应
一般肾脏排斥在先，胰腺排斥在后。
⑴、护理观察要点 胰腺排斥反应表现为；移植胰腺肿胀，疼痛，尿淀粉酶及尿pH值下降，随之尿糖（++）以上，血糖升高，且以上变化比血糖变化早2-3天发生。
⑵、积极处理急性排斥反应 目前仍以免疫抑制剂为主的治疗方案，临床上常用；FK506+骁悉+激素。护理中应注意；①密切观察生命体征，注意观察腹痛的性质，有无腹胀，移植区肿痛及伤口疼痛，未确诊前禁用止痛剂。②密切鉴测尿常规，尿淀粉酶，血生化，血淀粉酶，脂肪酶的变化，及早发现排斥反应。③免疫抑制剂虽然疗效好，但也有严重的毒副反应，护理应注意观察早期毒副作用，配合医生合理用药。
3、及时发现出血征象
胰肾联合移植术后出血可表现为腹腔内出血和消化道出血。
⑴、护理观察要点 腹腔内出血表现为病人出现腹账，心率增快，血压讯速下降，伤口引流管瞬间有大量鲜血涌出，血常规示红细炮数量及压积明显下降，常见于术后即期和72小时内。消化道出血表现为呕血和黑便，常见于术后并发应激性溃疡出血，胆道出血，食管胃低静脉曲张 破裂出血。
⑵、 积极处理出血 在合理使用止血药物的基础上，护理应注意以下几点；①密切观察生命变化，每小时测体温，脉博，呼吸，血压，中心静脉压，如生命体征不稳定，根据情况缩短监测时间。②注意病人四肢感觉，皮扶色泽，甲床颜色。③观察各引流液和排泄物的色.质.量。④正确记录每小时出入量，特别是尿量的变化以及时发现因出血而引起的休克现象。⑤按时送检各项血常规，凝血参数，掌握患者动态变化。
    胰肾联合移植术后，加强各项基础护理，执行严格的隔离制度，遵守无菌操作原则，预放敢染，是提高手术成功率的关健。

第十五节 肺移植术后护理

肺移植是治疗各种肺部疾病包括肺血管和肺实质疾病的有效手段，常选择肺阻塞性疾病（肺气肿）、肺感染性疾病（囊性纤维化）、肺纤维化疾病（肺纤维化）和肺血管疾病患者作为受体进行肺移植。受体选择标准包括：临床上和生理功能上的严重的进行性发展的肺部疾病，预期寿命有限（12~24个月）；药物治疗无效或缺乏；日常生活严重受限；心脏功能正常，无明显的冠状动脉疾病，合并其他脏器功能不全的病人不适合肺移植；能行走，具有康复的可能性；营养状况良好；社会心理状态和控制情绪的能力满意，不肯戒烟和具有心理障碍的病人不适合做肺移植。
术后监护要点：
1、心理护理  结合患者不同的心理特点及疾病不同的阶段进行心理疏导。
2、呼吸系统护理  机械通气期间注意气道湿化，按需吸痰，术后早期应用纤支镜吸痰可有效预防肺内感染的发生，拔除口插管后，鼓励患者多做深呼吸，进行主动咳嗽排痰。术后早期控制液体输入量及速度，保持液体负平衡，防止移植肺水肿的发生。
3、循环系统护理
30分钟~1小时测量并记录生命体征一次，密切注意病情变化，定时监测血气、肺动脉压、CVP、尿量并记录，量出为入减轻心脏负荷及压力，防止心衰、肺水肿的发生。
4、胸腔闭式引流的护理  若行双肺移植病人患者有4条胸腔闭式引流，更需加强引流管的管理。
5、感染的预防和控制  因呼吸道与外界相通，手术本身对移植肺造成损害，移植肺去神经导致咳嗽反射及下呼吸道清除机制减弱，以及免疫抑制剂的应用均增加了肺的易感性，因此，术后要严格执行消毒隔离制度，加强基础护理、营养支持，及时准确应用各种抗细菌、病毒、真菌药物，密切观察患者有无发热、痰量增多、SPO2下降等感染迹象，及时留取痰标本行细菌培养。
6、并发症的防治
⑴、排斥反应
大多数的病人在移植后的第一年至少经历一次急性排斥，有报道早期排斥反应发生于术后1个月，活检证实发生率为60%~70%。表现为烦躁不安、呼吸困难、低热、胸片示肺门周围浸润、肺野毛玻璃样改变等，经支气管肺活检被认为是诊断急性排斥的金标准，另外，急性排斥反应在临床上可能无任何症状，胸片只在前几周表现异常。
肺移植6个月后出现的排斥反应称慢性排斥，是移植患者的主要死因， 为进行性呼吸道阻塞，病理上可见小呼吸道变形、狭窄、瘢痕形成，称为阻塞性细支气管炎，临床上主要表现为咳嗽、呼吸困难、肺功能减退而胸片清晰，支气管镜检查可确诊。
⑵、气道吻合口并发症
肺移植后约有10.4~18.4%的受体可出现气道并发症,包括气管、支气管吻合口狭窄、肉芽组织阻塞、支气管软化症、吻合口裂开及漏气、致命性出血及真菌感染等，其中，吻合口狭窄最常见。临床上表现各异，以不同程度的咳嗽、咯血、呼吸困难及肺内感染为主要征象，气管裂开者可出现气胸、纵隔气肿及急性大咯血。重者发生急性呼吸衰竭，纤维支气管镜可确诊。
⑶、感染
移植手术感染是最常见的并发症，而肺移植更是突出，也是肺移植后前3个月的重要死亡原因，有报告称占约40%，单肺移植存在的另一个隐患是患肺的感染影响移植肺，由于持续处在有菌的流通空气中以及移植破坏了咳嗽机制，使移植肺有更易感染的危险性，术前的积极抗感染非常重要。
⑷、静脉血栓
由于供肺过大，血管壁的损伤，抗凝药物应用不当，长时间的机械通气，卧床等均易发生深静脉血栓，要早期进行预防，早发现、早治疗。

[ 本帖最后由 梦梦心艺 于 2009-10-26 18:22 编辑 ]

renxueying

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