神经内科

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2009年9月份业务查房记录摘要

邵护士长:大家下午好!近段时间由于工作需要的安排，我们科室来了一批新同志，为护理队伍增添了新鲜血液，护理梯队内涵需要加强建设、巩固，因此今天我们对脑出血病人进行查房，脑出血是中老年人常见的急性脑血管病，病死率和致残率都很高 是我国脑血管病中死亡率最高的临床类型。脑出血占所有脑血管病的40%～50%。今天查房主要目的是学习脑出血的相关知识及掌握其护理,进一步提高护士业务水平,完善护理质量。由于时间紧迫，查房前已安排全科护士分批查看患者，现请责任护士简要汇报病史。
邱丽丹护士: 患者，1107床，池汉华，男性，67岁，已婚，汉族，温州市上成乡人，职业：农民，信仰：佛教。患者主因“突发头痛伴左肢乏力一天”于2009-9-25-17：20入院。入院时查体：意识清，两侧瞳孔对称约0.3CM，对光反射灵敏，两眼球活动自如，颈软，口齿略含糊，对答切题，左鼻唇沟浅，伸舌居中，左肢肢体肌力Vˉ级，右侧肢体肌力V级，肌张力正常，大小便自控，左巴氏症（+），感觉正常，右小腿部分静脉曲张。测T37.0°C，P70次/分，R20次/分，BP166/90mmHg，既往家庭史：肾结石10余年。
邵护士长: 我们刚刚听了病史简要介绍，下面请鲍护士谈谈该病的临床特点。
鲍护士：该病好发于50岁以上的老年人，起病急，发病时多有情绪激动，血压上升，常有昏迷，持续加重，意识清楚者常感头昏，头痛，多有呕吐及偏瘫，预后取决于出血量、出血部位及有无并发症。轻型可恢复工作，重症者病死率高。
邵护士长: 嗯，下面请王护士说说脑出血相关检查。
王护士：脑出血病人一般进行CT检查，CT检查较MRI精确。脑出血发病后立即出现高密度影，CT可显示出血量、出血部位。
邵护士长:是的，影像学检查如头部CT、MRI检查可早期发现脑出血的部位、范围和出血量，对多灶性脑出血以及脑出血合并脑梗死诊断明确，可鉴别脑梗死和脑肿瘤。
邵护士长:接下来我们请责任护士介绍护理过程。
邱护士:介绍护理过程。（具体见附页）
邵护士长: 了解护理经过后，我们来看看该患者住院期间存在哪些护理问题，是否已及时解决,请大家同时查看护理记录，积极讨论发言。
徐秋胜护师：我先说，从病史汇报中我们得知该病人左侧肢体肌力Ⅴˉ级，可交班记录中是左上肢及右下肢Ⅴˉ级，我想知道今天查房前郑洁护理体检时的情况。
邵护士长:对，郑洁，请你汇报刚刚体检的情况。
郑护士：患者意识清，两侧瞳孔对称，约0.3CM，对光反射灵敏，两眼球活动自如，颈软，口齿略含糊，对答切题，左鼻唇沟浅，伸舌居中，左肢肢体肌力Vˉ级，右侧肢体肌力V级，肌张力正常，大小便自控……（略）
邵护士长:患者刚入院时查体情况与病史汇报不符，请邱护士说说。
邱护士:哦，我整理病例资料时写错了。
邵护士长:患者目前左侧肢体肌力Vˉ级，需进行功能锻炼，请问功能锻炼是如何进行的？请梦梦护士回答。
夏护士：在康复锻炼时主要针对患肢基本功能的恢复。首先是腿的锻炼，先进行腿的负重训练。协助患者进行双腿站立，然后过渡到患腿独立，最后再进行行走锻炼。
邵护士长:大家有什么补充吗？
夏主管护师: 脑出血急性期需卧床休息4～6周，待病情稳定后进行康复锻炼。目前患者不适宜下床锻炼，因此应指导患者床上移动训练及手的锻炼，还有握手等。
邵护士长:很好，脑出血急性期卧床休息非常重要。临床工作中一定要做好宣教，并协助做好个人卫生及基础护理。好，大家继续讨论。
辜娜护师：该患者偶有饮酒，护理措施上应宣教戒酒，并在护理记录中要有体现。
邵护士长: 辜娜护师讲得很对，对有烟酒嗜好的患者要做好戒烟戒酒的健康知识教育。
梅副主任护师:从护理入院录及交班记录中我们了解该患者有便秘现象，对该护理问题采取的护理措施还不够及时全面。
邵护士长:提得很正确。脑出血的发病大多因用力和情绪改变等外加因素使血压骤然升高所致，应指导患者尽量避免使血压骤然升高的各种因素。护理上具体的措施应指导患者养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免用力排便；提供隐蔽舒适的环境，饮食注意多食粗纤维的食物，卧床患者予腹部环形按摩，每日饮适量温开水……(略)好，大家对该护理问题还有什么疑问吗？……如果没有的话，我们接着看看还有其他什么问题？
叶蓓蕾护师:该患者血压升高，应从心理上关心体贴病人，安慰鼓励病人，创造良好的气氛，耐心的解释病情，消除病人的疑虑，使之了解自己的病情，保持情绪稳定。
邵护士长:对，要加强心理护理。该患者住院才第四天，但护理问题上也有潜在并发症—— 脑疝的可能，所以对脑疝的先兆表现观察很重要，请彬彬说说什么是脑疝以及如何评估有无脑疝的先兆表现。
赵护士：脑疝是指颅内疾病（脑水肿、血肿、脓肿、肿瘤）引起颅内压增高以及颅内压增高加剧的一种严重危象。应严密观察患者有无剧烈头痛… …、 血压、（嗯…）
邵护士长:没关系，不要紧张，平时怎么做的，你现在就怎么说。
赵护士：（支吾）
邵护士长:（补充）：还有要观察有无喷射性呕吐、躁动不安、血压上升、一侧瞳孔散大，脉搏慢而有力，呼吸不规则，伴有不同程度的意识障碍，健侧肢体活动障碍等。
邵护士长:好，那哪位护士谈谈脑疝如何配合抢救？
郑护士：发现患者有脑疝先兆症状时，立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，患者烦躁时，要防止坠床。立即通知医生，迅速建立静脉通路，遵医嘱给脱水、降低颅内压药物，如20%甘露醇250一500 ml，并配以激素应用。
夏护士: 迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧。
李护师：观察电解质平衡的情况，严格记录出人液量。
……（讨论）
叶护师：严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，及时报告医生，必要时做好脑室引流准备。
陈护士：患者出现呼吸、心跳停止时，应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏措施，并遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂等药物治疗。
邵护士长: 对，还要除去引起颅内压增高的附加因素，保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实。患者病情好转后，护理人员应给患者做好各项基础护理，向患者及家属说明脑疝的病因、诱因、临床表现，尽可能避免脑疝再次发生。并按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后6h，据实、准确地记录抢救过程。
梅副主任护师:其实大家对抢救掌握程序，就很简单，脑疝的抢救程序：立即抢救→通知医生→继续抢救→严密观察病情→告知家属→记录抢救过程。
邵护士长: 大家明白了吗？
大家：明白了。
邵护士长: 对该患者的护理还有补充吗？
大家：没有了。
邵护士长: 该患者住院时间才3-4天，在住院期间护理基本上做得比较到位，患者及家属对护理也感到十分满意，这和大家的精心护理是分不开的，希望大家继续做好各项护理工作，以保证患者住院期间得到全面的护理，促进疾病早日康复。接下来就该疾病的一些相关知识点再进行提问，希望大家踊跃发言。
邵护士长:脑出血的临床表现有哪些？
施护士：.高血压性脑出血常发生于50～70岁 男性略多 冬春季易发 通常在活动和情绪激动时发病……临床症状体征因出血部位及出血量不同而异 基底核 丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状; ……基底核区出血：壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位，外侧(壳核)或内侧(丘脑)扩张血肿压迫这些纤维产生对侧运动 感觉功能障碍 典型可见三偏体征(病灶对侧偏瘫 偏身感觉缺失和偏盲等);大量出血可出现意识障碍;也可穿破脑组织进入脑室 出现血性CSF 直接穿破皮质者不常见 壳核出血：……（略）
邵护士长:对，回答的比较全面，银蕾对脑出血的临床表现掌握得比较好，希望新同志要继续加强学习。中风患者如何避免颅内压增高？
赵护士：卧床休息，体位：头高卧位，15-30°，避免不必要的搬动，颠簸，情绪保持稳定，及时疏导。
李护师：观察患者有无缺氧、抽搐发生，及时处理，做好呼吸道管理，避免痰液梗阻。
徐护师：饮食宜多粗纤维食物，观察尿量、大便情况，避免剧烈咳嗽、便秘、呕吐等增加腹压的因素。及时按医嘱使用脱水剂，激素，观察药物疗效，电解质平衡，副作用等。
邵护士长:基本上都讲到了，另外要做好体温管理，高热者及时降温，必要时使用冰帽，
邵护士长:脑出血的健康指导有哪几方面？                                 夏护士: 避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒，保持心情舒畅。饮食清淡，多吃含水分 含纤维素的食物，多食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。
叶护师: 避免重体力劳动，坚持做保健体操、打太极拳等适当的锻炼，注意劳逸结合。康复训练过程艰苦而慢长（一般1—3年，长者终身伴随），需要有信心、耐心、恒心、应在康复医生指导下循序渐进，持之以恒。                  
陈护士：定期测量血压、复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病。                                                      
邵护士长:很好，基本上都说到了。但在临床中要切实做到位是最重要的，责任护士以及各负责宣教的每位护士都要认真做好这项工作。
邵护士长: 那今天的查房就先到此为止。总之，该病人的护理基本上比较到位，病人及家属感到比较满意。护理记录书写整洁，字迹端正。也发现存在一些不足的地方：如个别护士对脑出血的康复锻炼指导知识面掌握不够，对脑疝的病情观察不够了解；希望大家加强理论学习。接下来由我为大家讲脑血管疾病并发呃逆治疗进展的内容。
大家欢迎。












夏美杏整理
2009-9-30

2009年九月份疾病查房教案

查房题目          脑出血   
查房对象          1107池汉华
主查人员          邵晓春护士长
查房目标
1进一步完善护理质量，提高护士的业务水平。
2掌握脑出血临床表现及护理。
3掌握避免颅内高压的预防措施，脑疝的急救措施。
4掌握脑出血的健康指导。
重点分析内容
1对病人出现的问题、观察、处理是否到位，评价是否及时，记录是否规范。
2人文关爱是否有体现，在工作中，病人满意度如何。
拟题的问题
1脑出血的临床表现？
2脑疝的急救措施有哪些？
3如何避免颅内压增高，预防措施有哪些？
4脑出血的健康指导有哪几方面?
小结
今天的护理查房，大家积极发言，大部分护士在查房前充分准备了相关文献的查阅，这种精神值得表扬。该病人的护理基本上比较到位，病人及家属感到比较满意。护理记录书写整洁，字迹端正。也发现存在一些不足的地方：如个别护士对脑出血的康复锻炼指导知识面掌握不够，对脑疝的病情观察不够了解；通过护理查房解决了上述存在的问题，使我们进一步掌握了脑出血的护理知识，并学习了脑血管疾病并发呃逆的治疗进展，给我们的临床护理工作有一定的指导作用。