血液透析中的静脉用药与血液标本采集

DeclanLim

首都医科大学附属垃圾朝阳医院靳清

静脉用药和血液标本的采集是每一位透析护士在工作中常常遇到的问题，如何正确的使用静脉药物和采集标本是每一位护士都必须掌握的基本操作，本文就这方面的问题作一简要介绍。
1．静脉用药：
静脉输液是通过外周表浅静脉，应用头皮针进行穿刺，利用重力﹑压力来进行输液。
在血液透析中，首先应该考虑药物是在透析当中还是透析结束后输注，要根据药物的分子量来决定，通常分子量大的药物可以在透析过程中输注，分子量小的药物因为可以通过透析器膜，应该在透析后输注。
1.1 铁剂的使用血液透析患者用口服铁剂是可以的，但很难保持转铁蛋白饱和度>20％，血清铁蛋白>100ng/ml和Hgb/Hct在11-12g/dl/33%-36%。为了维持Hgb11-12g/dl，大多数血液透析患者需要常规使用静脉铁剂治疗贫血。
输入静脉铁时的注意事项：
首先要进行静脉试验：配置方法：蔗糖铁100毫克/5毫升加入生理盐水100毫升
第一次输入应先静脉给予25毫克的试验剂量慢滴20分钟，如果没有即刻的过敏反应发生，再将剩余的75毫克铁剂输入，以后可以每次给予常规剂量，输入时间大于30分钟。
铁剂的分子量大，不能通过透析膜，可以在泵前补液口进行输入。
1.2 促红细胞生成素的使用
促红素通常有皮下注射和静脉注射两种方法。血液透析患者应首选皮下注射的方法。因为皮下给予相同剂量的促红细胞生成素，其血中升高的促红细胞生成素水平维持时间更长。很多比较皮下和静脉方式给药的资料表明，皮下注射是有效的，且在多数患者比静脉注射方式更有效。因此贫血治疗推荐首选皮下注射促红细胞生成素方式。采用皮下注射时，应变换每次注射的部位。血液透析患者经过皮下注射与静脉注射方式的比较，皮下注射引起明显的疼痛，常常愿意接受静脉注射的方法。静脉注射时应注意：透析结束时，将促红素抽吸干净，不要残余药液，以免剂量不足，由静脉壶推注。再抽吸2毫升空气再次注入将静脉壶上加药管内残余药推入静脉壶内，回血结束透析。另外促红素是由肾脏分泌的一种活性糖蛋白，需要在2－8度避光保存，所以要注意现用现配，不宜在室温下长期放置。
1.3 血及白蛋白的输入
输血及白蛋白时应从动脉补液口输注，利用血泵的转动将血及白蛋白滴入，另外如果患者是无肝素透析，建议血及白蛋白应从外周静脉输入，以免增加透析器的凝血。
1.4抗生素的使用
抗生素通常是每日一次，要在透析后输入。
2．血液标本采集
正确收集采血标本对提高检验结果的准确性是至关重要的，所以我们采集标本必须要做到操作规范，加强责任心。了解采集标本的方式及
血样的运输﹑储存等多种非疾病因素对检验结果的影响，使检验结果准确可靠。
如果透后BUN血样采集的时机不合适，即使使用相同的公式计算KT/V也难以比较不同血液透析单位的透析剂量，制定准确的程序将增加透析剂量的精确性和可比性。为此，血液透析工作组制定了透析前、透析后采血测BUN的程序。
透析前和透析后BUN的血样必须取自同一次血液透析。
测定BUN血样采取必须遵循一定的方法，透析前BUN应在透析前即刻采血，并防止盐水及肝素的稀释。
在取透析后的BUN血样时，应减慢或停止血泵运转，以防血样被再循环的血液稀释，并使BUN反弹的影响降至最低。
原理：血液透析中BUN浓度变化的准确性评价取决于血样采集的正确。采集透析前和透析后血样必须控制下述因素：采血部位，应用的针，血泵和透析液泵的转速，超滤率，透析开始或结束时采血的时机。
2.1 准确的KT/V、URR、NPCR测定需要做到
透析前BUN的采样必须在血液透析开始之前，并且确保血样没有被稀释。
透析后BUN的采样必须在血液透析结束后，而且没有通路再循环的影响。
实验室的测量是准确的。
2.2 透析前BUN采样程序
为了防止透析的影响，透析前BUN的采集必须在透析开始之前进行。并避免盐水或肝素稀释血样，否则透析前BUN会被人为地降低，导致假性KT/V和URR降低、不正确的V升高，以及假性K值降低。
2.3 使用动静脉内瘘或移植血管时推荐的方法：
在连接动脉管路及冲洗穿刺针之前从动脉端取血。确保在取血之前动脉针内无盐水和/或肝素。
可以防止血样的稀释。
如果血液透析已经开始，或动脉针内已经有肝素或盐水，为了防止采集已透析或被稀释的血样，不要再取透析前BUN的血样。
2.4 使用静脉插管时推荐的方法：
按透析单位的操作规程，首先从插管的动脉端抽出肝素或盐水，这样可以防止血样的稀释。
对于成年病人，使用无菌技术从插管的动脉端抽取10ml血液。对于儿科病人按照导管的容量抽取3-5ml血液。如果在采样后要回输这些血液，便不要扔掉。
目的：为了保证血样不被肝素稀释，步骤1将所有的稀释液体进行了清除。步骤2提供了更安全的范围。因为儿科病人体积小，他们的导管也较小，所以推荐的抽取量也小。
应用新的注射器及标本容器抽取血样，如果需要回输步骤2中抽取的血液，则将其保存。按透析单位的操作规程开始血液透析。回输可减少血液的损失，在血容量小的儿科病人尤其重要。
2.5 透析后BUN采样程序
2.5.1 推荐的减慢/停止血泵采样技术
血液透析结束时，关掉透析液流速，将超滤率（UFR）减至50ml/hr。使跨膜压调至最低或关闭。停止透析但并不完全停止血流，这样体外凝血的危险较低。
减慢血流速至50-100ml/min，维持15秒，为了防止血流速降低时泵关闭，可能需要人工调节静脉压低限。动脉针管路和动脉血路中无再循环的血液，然后减慢血泵流速或关闭血泵。
2.5.2 减慢血泵流速的采样技术
血泵在50－100ml/min的转速下，从最接近病人的动脉端采集透析后BUN血样。从动脉端采血是为了保证测定的血样是未经透析的血液。关闭血泵，按透析单位的规程给病人分离透析管路。
2.5.3 停止血泵的采样技术
立即关闭血泵，夹闭动脉和静脉血路，夹闭动脉穿刺针管路，从最接近病人的动脉端用针吸的方法采取透析后BUN血样。同样，也可在断开动脉血路后用真空采血管或无针头的注射器从动脉血路采血。按透析单位的操作规程回血并给病人分离透析管路。

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