狂犬病的标准护理

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　　【诊断】
　　1．流行病学

　　①询问病前有无被犬、狼、猫或其他牲兽咬伤史(包括某些啮齿类动物与蝙蝠等)，或被上述病兽唾液直接沾染皮肤尤以破损处与鼻、眼、口等粘膜史。有无接触病畜皮、进食病畜肉史。

　　②拘禁咬人动物，观察有无狂犬病征。有条件者可取咬人动物涎液分离病毒，如阳性，应按狂犬病处理。

　　③如咬人动物已被击毙，可立即取脑部海马角组织，检查有无内基小体，同时用脑混悬液接种动物(小白鼠或豚鼠)，或涂片用免疫荧光染色检查。

　　④有无吸入蝙蝠群居洞穴中含病毒气溶胶史。

　　2．病史与体检  注意咬伤部位有无感觉异常及疼痛，有无感觉过敏、烦躁、恐惧、不安、牙关紧闭、恐水症状及麻痹征象。
　　3．检验  白细胞计数及分类。疑难病例，必要时检查脑脊液，患者唾液接种动物分离病毒，或唾液或尿沉渣或角膜印片作免疫荧光染色检查。患者病故后，取脑组织接种动物，涂片用免疫荧光染色检查，或切片检查内基小体。

　　【治疗】

　　尚未发现特效药物，主要是支持治疗和对症治疗。

　　1．保持病室安静，避免吹风和水声。烦躁不安时，可予足量镇静剂或安眠剂。

　　2．早期气管切开，用人工呼吸器协助呼吸。

　　3．给予足量液体；为了减少刺激，可用静脉切开。

　　4．补充足量维生素B1及C。

　　【护理】

　　1．按传染病一般护理常规护理。医护人员如有皮肤破损，应戴乳胶手套。

　　2．单间接触隔离。被患者唾液沾染的用品均应消毒。须防患者在痉挛发作中抓伤咬伤。

　　3．病室内保持绝对安静，防止音、光、水、风等刺激。作好监护工作。

　　4．若可能给予流食或半流食，必要时咽部用0.5％～1％丁卡因喷雾后鼻饲。

　　【预防】

　　1．局部创口处理  被疑有狂犬病的动物所咬伤或抓伤，应迅速用清水、20％肥皂水或用0.1％苯扎溴铵(新洁尔灭)、氯己定、消毒净、50％～70％乙醇等，充分冲洗创口。咬伤后1h内肥皂水冲洗有效，咬伤后12h内用高浓度苯扎溴铵冲洗有效。冲洗前先用长棉棒蘸冲洗液伸入创伤深处充分擦洗，然后用带钝针头的大型注射器用力冲洗，并以70％酒精及浓碘酊反复涂拭。如有高效免疫血清可在创伤处作浸润注射，创口在数日内不缝合。必要时可用抗菌药物与破伤风抗毒素，防治继发感染。

　　2．狂犬病疫苗之应用

　　(1)有下列情况之一者，应立即开始应用疫苗：

　　①咬人动物呈现狂犬病的临床病状。

　　②动物在观察期间死亡，且已找到内基小体。

　　③动物当场击毙，且已找到内基小体；或确知当地有狂犬病存在。

　　④在头、颈、肩、手等处有咬伤，尤其是小儿，且确知当地有狂犬病存在。

　　⑤咬人动物已失踪或杀死，无法觅回观察检查，且确知当地有狂犬病存在。

　　⑥无防护皮肤被咬，无流血的轻度擦伤或抓伤，破损皮肤被舔。

　　(2)有下列情况之一者，通常不一定需要应用疫苗：

　　①完整的皮肤，未曾被狂犬病病兽的唾液所沾染。

　　②被咬时有数层衣服保护，皮肤未被咬伤。

　　③确知当地并无狂犬病存在。

　　④咬伤部位曾经即时适当的处理，且咬人动物并非狂犬病兽。

　　(3)预防注射方法及注意事项：

　　①地鼠肾细胞组织培养灭活疫苗，反应轻微而免疫效果较好。剂量及用法：佐剂疫苗、浓缩佐剂疫苗及冻干浓缩疫苗全程需肌内注射3针～5针，分别在0、3、 7、10和30d各肌内注射1针(2ml)，严重咬伤者疫苗可加用全程10针(当日至第6天每日1针，然后于10、14、30、90d各注1针)：对四肢、躯干浅表中度咬伤、抓伤及有少量出血者肌注3针，每7天注射2ml；对头、面、颈、手指咬伤，多部位咬伤或深部咬伤，粘膜(口、鼻、眼及肛门等处)沾染病毒，则须在完成5针注射后再肌注2针，即每10天肌注2ml。如间隔较长时日后再次被咬，可用佐剂疫苗加强注射2ml。一般在注射后1周即开始产生中和抗体，2周保护性抗体阳转率100％。

　　②人二倍体细胞疫苗：于被咬后0、3、7、14、28、90d各注射1ml，如第5针后血清抗体已产生，可免去第6针。罕见不良反应，效果优良。

　　③当处理免疫反应低下的病人，或暴露时间已超过48h者，WHO建议首针免疫剂量应加倍。

　　3．高效价免疫血清  如人狂犬免疫球蛋白(HRIG)与疫苗联合应用：创伤深广、严重或发生在头、面、颈、手等处，同时咬人动物确有患狂犬病的可能性，则应立即注射高效价抗狂犬病血清一剂(国产干燥精制抗狂犬病血清用量，按溶解后0.5ml／kg计算，特别严重的可加1～2倍计算。咬伤72h后应用无效)并以血清在创伤处作浸润性注射，继予一疗程疫苗，首针疫苗应加倍。注射完毕后10、20、90d时，各补注疫苗～针。注射血清前为防血清过敏反应，须予皮内或皮下试验性注射一剂。