外科护理指导之冻伤护理 · 二

乐乐

[临床表现]　局部冻伤的临床表现可分为反应前期（前驱期），反应期（炎症期）和反应后期（恢复期）。

　　1．反应前期　系指冻伤后至复温融化前的一个阶段，其主要临床表现有受冻部位冰凉，苍白、坚硬、感觉麻木或丧失。由于局部处于冻结状态，其损伤范围和程度往往难以判定。

　　2．反应期　包括复温融化和复温融化后的阶段。冻伤损伤范围和程度，随复温后逐渐明显。我国自70年代起将冻伤的严重程度，统一改为三度分类法。其临床表现如下：

　　一度　损伤在表皮层。局部皮肤发红，肿胀，主要症状是刺痛、灼痛，一般能在短期内（约1周）痊愈。有时在数周或数月仍有局部出汗过多和冷感等后遗症状。一度冻伤与冻疮的损伤机理虽有所不同，便临床表现和治疗基本相同。

　　二度　损伤达真皮层。有局部充血和水肿，复温后12－24小时出现浆液性水疱形成。疱液多为澄黄色，透明，疱底呈鲜红色，局部疼痛较剧，但感觉迟钝，对针刺，冷、热感觉消失。如无并发感染，4－5天后水肿减轻，水疱逐渐干燥，形成痂皮，2－3周后开始脱痂痊愈。

　　三度　损伤达皮肤全层，皮下组织甚至肌肉，骨骼 。有显著的水肿和水疱，疱液多属血性，为鲜红色或咖啡色，疱底呈灰白色或污秽色。皮肤为青紫色、灰白色、苍白色甚至紫黑色，指（趾）甲床呈灰黑色。如无继发感染，局部变干、缩小，呈干性坏死，继发感染，则坏死组织产生恶臭分泌物，呈湿性坏死。干性坏死出现分界线的时间，一般需要1－2个月.从坏死组织的完全脱落，健康肉芽的出现和上皮形成，往往需要2－3个月以上的时间。

[急救与冶疗]
　　1．急救和治疗原则：①迅速脱离寒冷环境，防止继续受冻；②抓紧时间尽早快速复温；③局部涂敷冻伤膏；④改善局部微循环；⑤抗休克，抗感染和保暖；⑥应用内服活血化瘀等类药物；⑦二、三度冻伤未能分清者按三度冻伤治疗；⑧冻伤的手术处理，应尽量减少伤残，最大限度的保留尚有存活能力的肢体功能。

　　2．快速复温：尽快使伤员脱离寒冷环境后，如有条件，应立即进行温水快速复温，复温后在充分保暖的条件下后送。如无快速复温条件，应尽早后送，后送途中应注意保暖，防止外伤。到达医疗单位后应立即进行温水快速复温。特别对于救治仍处于冻结状态的二、三、度烧伤，快速复温是效果总显著而关键的措施。

　　具体方法：将冻肢浸泡于420c（不宜过高）温水中，至冻区皮肤转红，尤其是指（趾）甲床潮红，组织变软为止，时间不宜过长。对于颜面冻伤，可用420c的温水浸湿毛巾，进行局部热敷。在无温水的条件下，可将冻肢立即置于自身或救护者的温暖体部，如腋下、腹部或胸部，以达复温的目的。

　　救治时严禁火烤、雪搓，冷水浸泡或猛力捶打患部。

　　3．改善局部微循环　三度冻伤初期可应用低分子（分子量40，000以下）右旋醣酐，静脉点滴，逐日给药500～1000亳升，维持7～ 10天，以降低血液粘稠度，改善微循环。必要时也可采用抗凝剂（如肝素）或血管扩张剂（罂粟硷、苄胺唑啉等）。

　　4．局部处理

　　（1）局部用药：　复温后局部立即涂敷冻伤外用药膏，可适当涂厚些，指（趾）间均需涂敷，并以无菌敷料包扎，每日换药1～2次，面积小的一、二度冻伤，可不包扎，但注意保暖。

（2）水疱的处理　应在无菌条件下抽出水疱液，如果水疱较大，也可低位切口引流。

　　（3）感染 创面和坏死痂皮的处理，感染创面应及时引流，防止痂 下积脓，对坏死痂皮应及时蚕食脱痂。

　　（4）及时清除坏死痂皮的处理，肉芽创面新鲜后尽早植皮，消灭创面。早期皮肤坏死形成干痂后，对于深部组织生活能力情况，往往不易判断，有时看来肢端已经坏死，但脱痂后露出肉芽创面（表明深部组织未坏死），经植皮后痊愈。因此，对冻伤后截肢应取慎重态度，一般认其自行分离脱落，尽量保留有活力的组织，必要时可进行动脉造影，以了解肢端血液循环情况。

5中医中药治疗：应着重温经通络，活血化瘀。
6．预防感染 严重冻伤应口服或注射抗菌素：常规进行破伤风预防注射。