外科护理指导之冻伤护理 · 三

乐乐

（二）冻僵（全身冻伤）

　　[发病因素]冻僵亦称全身冻伤，是身体长时间暴露于寒冷环境中引起，致全身新陈代谢机能降低，热量大量丧失，体温无法维持，最后意识昏迷，全身冻僵。人体受寒之初，一方面用增强代谢产生热量，故肌肉收缩，心跳加快，血压上升、呼吸次数增加；另方面外周血管收缩，减少散热。如继续受冻，散热超过产热，体温即开始下降，至320c以下，寒战不再发生，代谢逐渐降低，血压，脉搏、呼吸也开始下降；致300c以下，进入昏迷状态全身木僵。若不及时抢救，终将导致死亡。

　　冻僵常发生于突然降温或遭遇暴风雪时，尤其是衣着单薄，饥饿，疲劳，迷路，醉酒等意外情况下容易发生，平时少见。但我国国土辽阔，在高山雪地作业的勘探队员或侦察员，于寒带地区遇险的飞行员，在海洋中遭受暴风雪的意外袭击的水兵、 渔民等均可能发生冻僵。

　　[病理生理]机体对寒冷反应的病理过程分为机能代偿和机能衰竭两方面，主要表现如下：

　　1．神经系统：体温在340c时可出现健忘症，低于320c时触觉，痛觉丧失，而后意识丧失，瞳孔扩大或缩小。

　　2．循环系统：体温下降后，血液内的水分由血管内移至组织间隙，血液浓缩，粘度增加，200c时半数以上的外围小血管血流停止，肺循环及外周围阻力加大；190c时冠状动脉血流量为正常的25％，心输出量减少，心率减慢，出现传导阻滞，可发生心室纤维性颤动。

　　3．呼吸系统：呼吸中枢受抑制，呼吸变浅，变慢，290c时呼吸比正常次数减少50％，呼吸抑制后进一步加重缺氧，酸中毒及循环衰竭。

　　4．肾脏　由于肾血管痉挛，肾血流量减少，紧小球滤过率下降。体温270c时，肾血流量减少一半以上，肾小球滤过率减少1／3。如果持续时间过久，导致代谢性酸中毒，氮质血症及急性肾功能衰竭。

　　[临床表现和诊断]伤员皮肤苍白，冰凉，有时面部和周围组织有水肿，神志模糊或昏迷，肌肉强直，肌电图和心电图可见细微震颤，瞳孔对光反射迟钝或消失，心动过缓，心律不齐，血压降低中测不到，可出现心房和心室纤颤，严重时心跳停止。呼吸慢而浅，严重者偶而可见一、二次微弱呼吸。

　　如有受冻病史只要测量肛温和作心电图使可确定诊断。不必作过多的化验。但应注意，普通的体温计不适用（只能测到350c）。可用水温计插入肛门，最少5厘米以上。

　　一般来说，直肠温度在28～300c 以上，多可复苏，250c左右即有死亡的危险。新疆军区总医院救活了一例严重冻僵。肛温仅220c的病人。国外也有中心体温180c 而得以复苏的个别病例报导。

　　[急救与治疗]关键是迅速恢复病人中心体温，防止并发症。

　　迅速而稳妥地将病人移入温暖环境，脱掉衣服、鞋袜，采取全身保暖措施，盖以棉被或毛毯，并用热水袋，水壶加热（注意用垫子，衣服或毯子隔开，不要直接放在皮肤上以防烫伤）放腋下及腹股沟，有条件用电毯包裹躯开，红外线和短波透热等，也可用温水，将病人浸入40～420c温浴盆中，水温自34～ 350c开始，5～10分钟后提高水温到420c，待肛温升到340c，有了规则的呼吸入心跳时，停止加温。

　　如病人意识存在，可给予温热饮料或小量酒，静脉滴入加温10％葡萄糖水（可将输液管加长到5～6米，浸泡在38～400c水浴中），有助于改善循环。

　　除体表复温外，也可采用中心复温法，尤其是那些严重冻僵的伤员。可采用体外循环血液加温和腹膜透析。腹膜透析在一般医院都能进行，可用加温到49～540c的透析液悬挂在3～4尺高度，通过在430c水浴中保温的导管，灌入腹腔内，进行腹膜透析，每次约20～30分钟，可连续透析5～6次。每小时可使肛温升高2．9～3．60c，有助于改善心、肾功能。

　　其它治疗，包括纠正心律紊乱和酸中毒，注意并发症（肺炎，心肾功能不全、脑、肺水肿）的防治等。如伴有局部冻伤，应先抢救冻僵后，再按冻伤治疗原则处理。

三、非冻结性损伤
　　（一）冻疮 冻疮是在寒冷潮湿的环境下发生的，非冻结性局部组织损伤。发生冻 疮的气温多在冰点以上（0～100c）。好发部位，多在手指、手背、足趾、足跟、耳廊等处。局部出现红斑，弥漫性水肿，并出现大小不等的结节　，感觉异常，灼痒，胀痛，有时出现水疱。水疱破溃后形成表浅溃疡，渗出浆液，并可感染化脓。

　　治疗基本同一、二、度冻伤。每日可用420c温水浸泡，每次20分钟，用毛巾擦干；室温保持在150c以上，并注意局部保暖，亦可用按摩或透热疗法，一般一周可愈。如有破溃感染，局部涂敷冻伤膏。我国民间验方，如用辣椒杆可花椒煎水浸泡患部，据报导效果较好。

　　（二）战壕足　战时长时间站立于潮湿寒冷的战壕内引起的一种足部损伤。

　　（三）水浸足或水浸手　手和足长时间浸渍于寒冷的水中，所引起的局部损伤。

　　（四）防空壕足　第二次世界大战时间，许多年老体弱的人，在防空壕（洞）内蹲坐或蜷屈时间过久，影响下肢血液循环，局部血液郁积所发生的足部损伤。

　　这三种损伤的病理生理变化，有许多共同点。受冻温度都在组织冰点以上，受伤部位广泛，除有皮肤损伤和血管变化外，尚有广泛的炎性反应，特别是肌肉和神经的损伤和变性。临床表现：在反应前期，由于血管收缩和痉挛，血管的搏动减弱或消失，足部开始潮红后转为苍白，受冻者足部沉重不适，继之麻木疼痛，尤以足弓部及足底部较著。反应期症状更明显，首先是血管的极度扩张，充血和水肿，局部发热和动脉明显搏动，间或产生水疱及渗血现象。其次感觉神经紊乱，足部疼痛，活动或不垂位置时加剧。反应后期，足部水肿消退，但对寒冷非常敏感，而且易于出汗，活动时水肿又可出现，且疼痛，影响持久站立，严重者有时可遗留足部肌肉萎缩，骨质疏松。

　　对以上三种损伤，早期治疗可防止感染及减轻局部组织损伤，治疗方法与冻疮局部疗法相仿，可参照进行。