护理技术操作规程

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一 铺备用床法
（一） 目的
保持病室整洁，准备迎接新病人
（二） 准备质量标准
1、 着装整洁，步履轻捷。
2、 备用物：
（1） 大单及折叠法：字面在内，纵行双折大单两次有四折，然后再横折两次，呈中线在外，开口边在内。
（2） 被套及折叠法：字面在内，纵行双折被套两次，然后再由尾端至头端横折两次，呈中线在外，开口边在内，头端在下放置。
棉胎或毛毯及折叠法：将棉胎或毛毯竖三折，再“S”形折叠。
(3)枕芯、枕套放法：枕套内面在外，放于枕芯上，字面枕贴枕芯。
（三） 操作流程质量标准
1、 护理车推至床旁，移开床旁桌20cm，移椅至床尾正中，离床约15cm，将用物按顺序放于椅上。
2、 将床褥从床头至床尾“S”形折叠后翻转放于大单上。翻转床垫，铺床褥于床垫上（从头至尾）。
3、 铺大单：将大单正面向上，与床中线对齐，依次打开。先铺床头后铺床尾。一手将床头的床垫托起，另一手将大单塞入床垫下塞大单的手在床垫顶角用食指、中指持住大单，托床垫的手距床头30cm处向上提起大单边缘使其同床边沿垂直，呈一等边三角形，以床缘为界，将三角形分为两半，上半三角覆盖于床上，下半三角平整塞在床褥下，再将上半三角翻下塞入床垫下。操作者至床尾拉紧大单，同法铺好床角，拉紧大单中部边沿，双手掌心向上将大单塞入床垫下。转至对侧，同污铺好大单。
4、 套被套：将被套中线对齐大单中线，头端距床头15cm。甩尾端于床尾，展被套于床面。被套尾端上层倒转向上约1/3，放棉胎于被套开口处，棉胎尾端于床尾齐，拉棉胎至被套头端，将竖折的棉胎向两边打开和被套平齐（先近侧，后远侧），对好两上角，至床尾逐层拉平盖被，铺成被筒，边缘向内折叠和床沿并齐，尾端塞至床垫下。转至对侧，同法折叠另一侧盖被。
5、 套枕套：双手伸入枕套内抓住双角，然后对准枕芯双角，翻转枕套套于枕芯上，使四角充实，开口处背门，横放于床尾，再用两手平托至床头。
6、 将床旁桌、椅归还原处，整理用物。
（四）终末质量标准
1、 手法正确，动作轻巧，操作敏捷，符合节力原则。
2、 各层床单中线对齐，四角折叠方正结实。床铺得平、整、紧、舒适、美观。
（五）注意事项
1、 病员进餐或做治疗时暂停铺床。
2、 操作中要应用节力的原理。铺床前应将用物备齐，按使用的顺序放置。铺床时，身体应靠近床边，上身保持直立，两腿前后分开稍屈膝，有助于扩大支持面，增加身体稳定性，既省力，又能适应不同方向操作，同时手和臂的动作要协调，尽量用连续动作，避免过多的抬起、放下、停止等动作，以节省体力消耗，缩短铺床时间。
（六）操作流程图

备用物至床旁 → 移开床旁桌离床约20cm → 移开床旁椅至床尾约15 cm
↓
棉垫、大单、被套、棉被、枕套、枕芯，由上到下放于椅上
↓
翻转床褥 → 铺或翻棉褥

铺大单 → 对齐床褥纵 → 先铺右侧床头呈45度角 → 再铺床尾呈45度角
横中点打开 ↓
转至对侧用同样方法铺好 ← 拉紧中间大单塞入床垫下

套被套 → 对齐中线，被头端距床头 → 以叠成S形棉被 → 将棉被在被套内
15 cm打开，开口朝床尾 装入被套内铺开、拉紧、系带
↓
转向对侧以同法铺好 ← 尾端塞在床垫下 ← 叠好被筒，两边与床缘平齐

套枕套 → 双手或单手伸进枕套抓 → 套好枕套 → 开口背门
枕芯两角或横端中部 ↓
整理用物 ← 将床旁桌椅放回原处 ← 将枕用二手平拖至床头



二 铺暂空床法
（一） 目的
保持病室整洁，供暂离床活动的病员或新入院病人使用。
（二） 准备质量标准
除备用床用物外，必要时备橡胶单及中单。
（三） 操作流程质量标准
1、 按备用床操作方法，铺备用床。
2、 将备用床盖被四折于床尾（盖被头在内）。
3、 根据病情需要，铺橡胶单、中单，中线对齐，上缘距离床头45-50cm（约相当于肘至指端），床缘的下垂部分塞入床垫下。
（四） 终末质量标准
同“备用床”
（五） 注意事项
同“备用床”
（六） 操作流程图

铺好备用床
↓← 必要时
铺橡胶单、中单至床中部（上端距床头45-50cm）
↓
四折盖被于床尾（被头在内）


三 铺麻醉床法
（一） 目的
1、便于接受和护理麻醉手术后的病员。
2、使病员安全、舒适及预防并发症。
3、保护被褥不被血液或呕吐物所污染。
（二） 准备质量标准
除备用床用物以外，另备：橡胶单及中单各两条，均为纵行双折两次成四折，治疗盘内盛血压计、听诊器、开口器、舌钳、弯盘、卫生纸、护理记录单、笔；根据需备热火水袋、输液架、氧气、吸引器、胃肠减压器等急救物品。
（三）操作流程质量标准
1、 物品摆放同备用床法，另将中单、橡胶单、中单、橡胶单自下而上放于大单与被套中间。
2、 撤除原有被单放于护理车上，从床头至床尾“S”形折叠床褥并翻转放于大单上，翻转床垫，再自床头至床尾铺好床褥。
3、 同备用床铺好一侧床单，同暂空床法铺橡胶单和中单，再铺另一橡胶单，上端与床头齐，下端压在段橡胶单上，依法铺好中单，将床沿部分与橡胶单一并塞入垫下。
4、 转至对侧，同法铺好大单、橡胶单与中单。
5、 同备用床套好盖被，尾端向内折叠和床尾齐，然后将盖被三折叠于背门侧和床缘齐，必要时，被中应放带套热水袋保温。
6、 套好枕套，将枕横立于床头，开口端背门，以防病员躁动时，头部碰伤。
7、 床旁桌椅归还原处，将麻醉护理盘放于床旁桌上。必要时将输液架放于背门侧床尾。
（四）终末质量标准
同“备用床”。
（五）注意事项
1、 铺麻醉床时应将全部被单更换为清洁被单。
2、 病员所需要的盖被，其厚薄应根据室温及季节加以调节。冬季应热水袋于被内，夏季应注意不使病员出汗。
（六）操作流程图

备用物至床旁 → 对床号、姓名 → 移开床旁桌20cm → 棉垫、大单、橡胶单、中单、被套
撤去原床单 椅至床尾正中 棉被、枕套、枕芯由上到下放于椅上
↓
转至对侧同法铺好 ← 根据手术部位将橡胶单及 ← 铺大单，同备用床
↓ 中单铺在床尾或床中部
套被套，同备用床 → 叠好被筒，两边与床缘齐 → 被尾向内折叠与床尾齐
↓
将盖被三折叠于距门远侧床边（必要时放热水袋）
↓
套枕套 → 开口背门 → 将枕横立于床头 → 将床旁桌椅放回原处
↓
输液架置于床尾背门侧 ← 摆放麻醉护理盘


四 无菌技术基本操作
（一） 无菌技术操作原则
1、 环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。
2、 进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。
3、 无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经无菌处理后方可使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。
4、 无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7-14天，过期应重新灭菌。
5、 取无菌物品时，必须用无菌钳（镊）。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。
6、 进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。
7、 一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。
（二） 准备质量标准
1、 工作人员着装整洁，洗手、戴口罩、修剪指甲。
2、 备齐用物。
3、 治疗盘、无菌持物钳或镊，浸泡于消毒溶液内，无菌溶液、无菌包布、无菌容器及物品、无菌手套、弯盘、75%酒精、无菌棉签。
4、 查对无菌物品、灭菌日期及手套号。
5、 用物排放有序，符合无菌操作要求。
（三） 操作流程质量标准
1、 选择清洁、干燥、宽阔的场所进行操作。
2、 解开无菌包系带卷放在包布下边。
3、 用拇指和食指先揭左右两角，最后揭开内角，注意手不可触及包布的内面。用无菌钳（镊）取出一块无菌巾放于治疗盘内，剩余部分按原折痕包起扎好，并注明开包时间。
4、 铺无菌盘：
单巾铺盘：双手拇、食指捏住治疗巾两上角外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，内面为无菌区，盖的半幅成扇形折到对面无菌盘上，开口边向外，放入无菌物品后，边缘对齐盖好。将开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻一次，以保持无菌。
双巾铺盘：双手捏住无菌巾的左右两上角的外面，轻轻抖开，由远向近铺于治疗盘上，无菌面向上，放入无菌物品。依上法夹取另一块无菌巾，由近侧向对侧覆盖于治疗盘内上，边缘多余部分反折，不应暴露无菌区。
5、 打开无菌容器盖，必须把盖的无菌面（内面）向上，放在稳妥处，夹取所需物品放入无菌盘内后立即盖严。
6、 倒无菌溶液，仔细检查核对溶液后，面对瓶签两拇指将橡皮塞向上翻转，再用一拇、食指将橡皮塞拉出，用食、中指套住橡皮塞，另一手（或同一只手）握住瓶签倒出少许溶液冲净瓶口，再由原处倒出所需溶液于无菌容器中，套上瓶塞并消毒翻转部分与瓶颈（从非污染处到污染处）后立即盖好，并注明开瓶时间。
7、 打开无菌盘上层无菌巾一部分，核对无菌手套袋上所注明的手套号码、灭菌日期和消毒指示胶带，然后将手套袋摊开，取出滑石粉包，将粉擦于手掌、手背和指间，以一手掀起手套内袋开口处，另一手捏住手套翻折部分（手套内面）取出手套，使手套的两拇指相对，一手伸入手套内戴好，再以戴好手套的手伸入另一手套的反折部分，依法戴好另一手套，将反折部分翻转套在工作服衣袖外面，揭开无菌盘进行无菌操作。
8、 持无菌容器时应托住底部，不可触及容器内面及边缘。
9、 开包递送无菌物品时，一手托起无菌包，另一手打开无菌包一角，将带子卷起夹在托包的手指缝内，另一手依次打开其它三角并抓住递送或稳妥地将包内物品放入无菌容器中（无菌区域内）。
10、 操作完毕，从手套口翻转向下脱去手套，整理用物。
（四） 终末质量标准
1、 操作有序，方法正确，无菌概念清楚，无菌观念强。
2、 能口述无菌操作的原则与注意事项。
（五） 注意事项
1、 开包后的无菌包和开封后的无菌溶液有效期均为24小时，无菌盘有效期限不超过4小时。
2、 无菌持物钳取时不可触及容器口边缘及溶液以上的容器内壁。使用时应保持钳端向下，不可倒转向上，用后立即放入容器中。如到远处夹取物品时，无菌持物钳应连同容器一并搬移，就地取出使用。无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不能用于换药和消毒皮肤。无菌持物钳及其浸泡消毒容器，应每周清洁消毒二次，并更换消毒溶液及纱布。门诊换药室或使用较多的部门，应每日清洁消毒一次。
3、 使用无菌瓶内的溶液时，不可将无菌敷料堵塞瓶口倾倒无菌溶液，或直接伸入溶液瓶内蘸取，以免污染剩余的溶液。
4、 无菌包内物品不慎污染或无菌包浸湿，外界微生物可渗入包内，造成污染，需重新消毒。
5、 戴手套时应注意未戴手套的手不可触及手套外面，而戴手套的手则不可触及未戴手套的手或另一手套的里面。戴手套后如发现破裂，应立即更换。脱手套时，须将手套口翻转胶下，不可用力强拉手套边缘或手指部分，以免损坏。
（六） 操作流程图

操作者准备 → 衣帽整洁、剪指甲、洗手戴口罩
↓
物品准备 → 清洁治疗盘、无菌包、无菌容器、无
↓ 菌持物钳、无菌溶液、无菌手套等

打开无菌包取出治疗巾（1-2块） → 按原折痕包好无菌包
↓
铺无菌盘
↓
________________________
↓ ↓
半铺半盖 一铺一盖
↓ ↓
双折无菌巾平铺于盘内（无菌面在内）用一无菌巾由远到近铺于治疗盘上（无菌面在上）
↓ ↓
盖的半幅扇形折叠到对侧盘上 按需要放入无菌物品
↓ ↓
按需要放入无菌物品 另一无菌巾由近到远盖于盘是（无菌面向下）
↓
按原样将上层无菌巾盖好 ↙
↓
揭开无菌巾一角
↓
洒滑石粉于双手上
↓
取出手套并对掌
↓
一手伸入手套内戴好 → 手不可触及手套外面
↓
再戴另一手套 → 用无菌纱布推擦使手与手套更贴合
↓
揭开无菌治疗巾 → 进行无菌操作
↓
操作完毕脱去手套 → 整理用物


五 口腔护理
（一） 目的
1、 保持口腔清洁、湿润，使病员舒适，预防口腔感染等并以症。
2、 防止口臭、口垢，促进食欲，保持口腔正常功能。
3、 观察口腔粘膜和舌苔的变化及特殊的口腔气味，提供病情的动态信息。
（二） 准备质量标准
1、 着装整洁。
2、 用物准备：
治疗盘内盛：换药碗（内盛漱口溶液、棉球、弯血管钳2把），清洁弯2个，一个内盛压舌板、吸水管、石蜡油、棉签、1%甲紫、冰硼散等。必要时加开口器、手电筒。
3、 漱口溶液选择及棉球数量适宜，正常口腔用等渗盐水、朵贝尔氏液，口腔手术病员用0。02%呋喃西林液、朵贝尔氏液；口臭、溃疡、粘液多的病员1-3%过氧化氢溶液。绿脓杆菌感染0。1%醋酸溶液。
（三） 操作流程质量标准
1、 将用物携至病员床旁，向病员解释，以取得合作。
2、 协助病员侧卧或头偏向一侧（面向操作者）。取毛巾颌下及枕上，置弯盘于口角旁。
3、 观察口腔有无出血、溃疡等现象，口唇有干裂时先予以湿润。
4、 如有活动性假牙帮助病员取下，用冷水冲刷干净，暂时不用的可浸于清水中保存。
5、 擦净口唇，嘱病员咬合上、下齿，用压舌板轻轻撑开左侧颊部，以弯血管钳夹漱口液棉球擦洗牙齿左外侧面，沿牙齿纵向擦洗（上牙向下擦，下牙向上擦）。按顺序由内洗向门齿。同法洗外侧面。
6、 嘱病人张开上下齿，擦洗牙齿左上内侧、左上咬合面、左下内侧、左下咬合面，以弧形擦洗左侧颊部。以同法擦洗右侧。
7、 擦洗硬颚部（横向擦，勿触咽部，以免引起恶心）。擦洗完毕，擦洗舌面（纵向擦）、舌下等口腔粘膜。
8、 擦洗完毕，帮助病员用吸水管吸漱口水漱口。
9、 口腔粘膜有溃疡者，可涂1%甲紫或散布冰硼散，取下毛巾，擦干面部，口唇干燥者可涂石蜡油。
10、整理用物，清洁后消毒。
（四） 终末质量标准
1、 操作细致，动作轻巧。
2、 压舌板、开口器使用方法正确。
3、 病员清洁舒适，未浸湿床单。
（五） 注意事项
1、 擦洗时动作要轻，特别对凝血功能差的，要防止碰伤粘膜及牙龈。
2、 昏迷病员禁忌漱口，需要张口器时，应从臼齿处放入（牙关紧闭者不可暴力助其张口）。擦洗时须用血管钳夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗留在口腔内，棉球不可过湿以防病员将溶液吸入呼吸道，发现痰多时要及时吸出。
3、 对长期使用抗生素者，应观察口腔粘膜有无霉菌感染。
4、 假牙不可浸泡在酒精或热水中，以防变色、变形或老化。
5、 传染病员用物按隔离消毒原则处理。
（六） 操作流程图

备用物,备病人 → 护理盘放于床旁桌上 → 解 释 → 病人头偏向一侧
↓
弯盘置于口角旁 ← 颌下围治疗巾

擦 洗 → 取下假牙并刷洗干净 → 擦净口唇 → 压舌板轻轻撑开左侧颊部
↓
同法擦净右侧 ← 擦净咬合面 ← 擦净颊部、牙齿与牙龈外面
↓
擦净左侧内面上、下牙
↓
同法擦右侧 → 擦洗硬腭部、舌面、舌下等口腔粘膜
↓
漱口吐于弯盘内
↓
→ 舌 苔 擦干口唇

观 察 → 有无口腔糜烂 → 撤去用物 → 助病人卧好 → 整理用物

→ 有无溃疡

注：如有溃疡可涂1%龙胆紫，或冰硼散。

六 鼻饲法
（一） 目的
1、 对不能由口进食者，如昏迷、口腔疾患手术后或不能张口者（如破伤风）
2、 拒绝进食的病员。
3、 早产婴和病情危重的婴幼儿等。
（二） 准备质量标准
1、 着装整洁。
2、 用物：
治疗盘内盛消毒后换药碗一个（内盛消毒胃管一根、血管钳一把、纱布两块、压舌板，上用纱布覆盖）、50ml注射器、石蜡油、棉签、治疗巾、胶布、橡皮圈，听诊器、温开水及鼻饲饮食一份，根据年龄选择粗细、软硬适宜、通畅的胃管。
（三） 操作流程质量标准
1、 备好用物，携至床旁。
2、 准备好病员：神志清楚者应做好解释，以取得合作，取坐位或卧位。昏迷病员应平卧，头稍后仰，颌下铺好治疗巾，用湿棉签检查和清洁鼻腔。准备胶布：二条6cm,一条1cm。
3、 左手持纱布托住胃管，右手持血管钳夹住胃管前端比量插管长度。成人45-55cm（耳垂—鼻尖—剑突），婴幼儿14-18cm，用1厘米胶布作好标记，润滑胃管。
4、 左手持纱布托住胃管，右手持血管钳夹住胃管前段沿一侧鼻孔缓缓插入，到咽部时（14-16cm），嘱病员做吞咽动作，同时将胃管送下。若病员出现恶心，应暂停片段，嘱病员做深呼吸或作吞咽动作随后将胃管插入45-55cm，以减轻不适。插入不畅时应检查胃管是否盘在口中，插管过程中如有发现呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻后重插。
5、 昏迷病员，因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，为提高插管的成功率，当胃管插至15cm（会厌部）时，可将换药碗置于口旁，左手托起病人头部，使下颌贴近胸骨柄，将管徐徐插入。
6、 验证胃管是否在胃内。
（1） 将胃管开口端置于水中，如有大量气体逸出，证明误入气管。
（2） 用注射器抽吸出胃液。
（3） 用注射器注入10cm空气，用听诊器在胃部听气过水声。
7、 用胶布固定胃管于鼻翼两侧，开口端接注射器，先回抽，见有胃液抽出，先注入少量温开水——注入流质或药物——后用温开水少量注入以清洁管腔。饲食过程中，防止空气进入。
8、 将胃管末端抬高反折，纱布包好后用橡皮圈缠紧，用别针固定于病员枕旁。
9、 整理单位，收拾用物，记录鼻饲量。
10、 拔管时，一手将管口折叠夹紧，另一手持纱布接近鼻孔裹着胃管，轻快拔出。助病人嗽口，擦净胶布痕迹。
（四） 终末质量标准
1、 插管姿势正确，操作熟练，动作轻稳。
2、 能口述插管中途遇到困难后需采取的措施及昏迷病人插管方法。
3、 口述鼻饲饮食量、温度及间隔时间。
（五） 注意事项
1、 插管动作应轻稳，特别是在通过食管三个狭窄处时（环状软骨水平处，平气管分叉处，食管通过膈肌处），以免损伤食道粘膜。
2、 须经鼻饲管使用药物时，应将药片研碎，溶解后再灌入。
3、 每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时，温度38℃-40℃。
4、 长期鼻饲者，应每天进行口腔护理，胃管应每周更换（晚上拔出），翌晨再由另一鼻孔插入。
（六） 操作流程图

备用物，备病人→ 解释→ 取坐位或仰卧位→ 颌下铺治疗巾→ 清洗鼻道→ 备胶布两条

插管→ 做胃管长度标记 → 润滑胃管
↓
自鼻孔插入胃内
↓ →胃内听气过水声
→抽 吸 胃 液
_________ 检查胃管是否在胃内→ →观察有无气泡
↓ →拔出重插

胶布固定→ 注入流质或药液 → 温开水冲洗胃管
↓
记 录← 整理用物 ← 反折末端包扎后放衣袋内或枕下

拔 管 → 撕去胶布 → 反折胃管，轻、稳、快拔出 → 擦净胶布痕迹
↓
整理用物← 帮助病人漱口

注：1、成人插管长度为45-55cm。
2、婴幼儿插管长度为14-18cm。
3、流质饮食温度，39-41℃。


七 体温、脉膊、呼吸、血压测量法
（一） 目的
体温、脉搏、呼吸的曲线记录和血压的记录，能够协助医生作出正确诊断，并为预防、治疗、护理工作提供依据。
（二） 准备质量标准
1、 着装整洁。
2、 用物：
（1） 测温盘内盛：体温计、纱布、记录本、笔及有秒针的表。
（2） 从消毒液内取出体温计，用清水冲洗后擦干，甩水银至35℃以下。测肛温则需要石蜡油（凡士林），卫生纸。
3、 血压计，听诊器。
（三） 操作流程质量标准
1、 携用物至床旁，向病员说明目的，根据病情选择测量方法。
2、 测体温：
（1） 口腔测量法：将口珍斜放于舌下，让病员紧闭口唇3分钟后取出，察看度数，记录。
（2） 腋下测量法：解开衣服，用纱布轻轻擦干腋下，将体温计的水银端放于腋窝处，紧贴皮肤屈屈臂过胸夹紧10分钟后取出，看明度数，记录。
（3） 直肠测量法：使病员屈膝卧位或仰卧位，露出臀部，用20%软皂或油剂润滑肛表，将水银头端轻轻插入3-4厘米，3分钟后取出，擦净肛表，另用卫生纸为病员擦净肛门，盖好被子，协助病员卧于舒适位置。看明度数，记录。
3、 测脉搏：
诊脉前使病员保持安静，手臂放于舒适位置，将食指、中指、无名指的指端按在桡动脉表面，压力大小以能清楚触到脉搏为宜，一般病人默数半分钟乘2。异常脉搏测一分钟，记录。
4、 测呼吸
护士将手不离开诊脉部位似数脉搏状，观察病人的胸腹部起伏，默数一分钟，记录。危重病员气息微弱不宜观察时，可用棉花少许置于病鼻孔前，观察棉花吹动情况计数。
5、 测血压
（1） 根据病情病员可取坐位或卧位。露出一臂至肩部，伸直肘部，手掌向上，使肱动脉与心脏在同一水平面上。
（2） 放平血压计，驱尽袖带内空气，平整无折地缠在上臂中部，松紧能以放入一指为宜。气袋的中部应对着肘窝，袖带下缘距肘窝上2-3cm，将末端整齐地塞入里圈内，开启水银槽开关。
（3） 戴好听诊器，在肘窝内侧处摸到肱动脉搏动点，将听诊器头归贴肘窝肱动脉处，轻轻加压，用手固定，另一手关闭气门上的螺旋帽，握住输气球向袖带内打气至肱动脉搏动音消失后再升高20-30mmHg，然后慢慢放开气门，其速度以每秒下降2-5mmHg为宜，并注意汞柱所指的刻度。当听到第一声搏动音时，此时所指刻度即为收缩压；当搏动音突然变弱或消失时，此时汞柱所指刻度为舒张压。
（4） 测量完毕，排净袖带内余气，拧紧气门上的螺旋帽，解开袖带，整理妥善，放入盒内，关闭水银槽开关。
（5） 记录测量数值于体温单上的血压栏内，记录方法为收缩压/舒张压kpa.
(四)终末质量标准
1、 能掌握正确的测量方法，结果准确，记录正确。
2、 口述注意事项。
（五）注意事项
1、 测量体温注意事项
（1） 测量前后，清点体温计数量，并检查有无破损，甩表时不可触及它物。
（2） 精神异常、昏迷及病儿不可测口温，测量时护士应在旁守护，并用手扶托，防止撞碎，对不合作、口鼻手术或呼吸困难者，也不可测口腔温度。进食或面部作热敷或冷敷者，应间隔30分钟后，方可测温。
（3） 腹泻、直肠或肛门手术病员不可由直肠测温；坐浴或灌肠后，须待30分钟后方可测直肠温度。
（4） 发现体温和病情不相符合时，可在病员床旁监督测量，必要时，可同时作肛温和口温对照。
（5） 若病员不慎咬破体温计而吞下水银时，可立即口服大量旦白水或牛奶，使旦白质和汞结合，以延缓汞的吸收，最后排出体外。在不影响病情的情况下，给服大量韭菜等粗纤维食物，使水银被包裹而减少吸收。
（6） 切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆破。
2、 测量脉搏注意事项
（1） 诊脉前应使病员安静。
（2） 不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动易与病人的脉搏相混淆。
（3） 如发现有脉搏短绌，应由两人同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，两人同时开绐数一分钟，以分数式记录。记录方法为心率/脉搏/分。
3、 测量血压注意事项：
（1） 测量前，应检查血压计的压力表有无裂损，汞柱是否保持在“0”点处，水银量是否充足，橡胶管和输气球是否漏气。
（2） 袖带的宽度要符合规定的标准，过窄可使测得的数值偏高，过宽则偏低，小儿最合适的袖带宽度是上臂直径的1/2-2/3。
（3） 测量前应使病员保持安静。劳累或情绪紧张者，应休息20分钟后再测。
（4） 测量血压时，血压计“0”点应和肱动脉、心脏处于同一水平。
（5） 如发现血压听不清或异常时，应重复测量，先将袖带内空气驱尽，使汞柱降至“0”点，稍待片刻再进行测量，直到听准为止。
（6） 对要求密切观察血压的病员，应尽量做到定时间、定部位、定体位、定血压计，这样才能相对地准确。
（7） 对有偏瘫的病员，应测量健侧手臂血压，因患侧血液循环有障碍，不能反映机体血压的真实情况。
（8） 防止血压计本身造成的误差。
（9） 血压计要定期检查，保持性能良好，应平稳放置，不可倒置。袖带需保持清洁，用后空气要放尽，卷平，放于盒内固定处。用毕关闭水银开关，轻关盒盖，避免玻璃管被压碎。
（六）操作流程图

备 物 → 测温盘内盛:体温计、纱布、记录本、笔及有秒针的表
↓ 测肛温则要备石蜡油（凡士林）、草纸，血压计、听诊器

携用物至床旁 → 解 释 → 根据病情选择测量方法

口 温 腋 温 肛 温
↓ ↓ ↓
将体温计水银 纱布轻轻揩干腋下，将水银端病员侧卧，暴露肛门。石蜡油 （凡士林）
端斜放于舌下 置于腋窝深处，曲臂过胸夹紧润滑水银端后插入肛门3-4cm 0 数脉搏 → 使病人手放于舒适位置,食、中、无名指端按在动脉上，压力
大小以触到波动为宜，计时30秒乘2（心脏病人1分钟）
数呼吸 → 手不离诊脉部位，注意观察胸或腹部起伏，一吸一呼为一次。
计时30秒乘2（呼吸系统疾病病员数1分钟）
↓
取出体温计看明度数

测血压 → 安静状态下，取坐位或卧位

操作 → 脱去病人衣袖
↓
放平血压计于上臂旁（肱动脉与心脏呈一水平）
↓
驱出袖带气体，绕于上臂中部（平整无折，松紧适宜）
↓
听诊器置于肱动脉搏动点上
↓
旋紧气囊天关，充气至肱动脉搏动音消失
↓
缓慢放气，细听肱动脉第一声搏动音、转变音（消失音）
↓
取下袖带放尽气
↓
助病人穿好衣服 → 记录T、P、R、BP数值于记录本上
↓
整理好用物 → 记录T、P、R、BP于体温单上

八 皮内注射法
（一） 目的
1、 作各种药物过敏试验，以观察局部反应。
2、 预防接种。
3、 用于局部麻醉的先驱步骤。
（二） 准备质量标准
1、 着装整洁。洗手带口罩。
2、 用物准备：治疗盘内盛：无菌注射器（1毫升）及针头（4-5号）、无菌持物钳、75%酒精、棉签、弯盘、纱布、药物、污物缸、急救药盒（注射器1副，肾上腺素1支，砂轮1个）。
3、 稀释好皮试药物。
（三） 操作流程质量标准
1、 携用物至床旁，对床号、姓名，向病员解释，询问过敏史，以取得合作。
2、 吸药：用酒精棉签消毒瓶塞，待干。往瓶内注入和所需药液等量的空气，倒转药瓶与注射器，使针头在液面以下，左手食、拇指握住瓶颈，中、无名指和小指与大鱼际肌握住针筒，右手拇指、食指和中指持注射器活塞柄，吸药液至所需量，再以右手食指固定针栓，拔出针头。
3、 消毒皮肤：左手食指夹住注射器，拇、中和无名指揭开棉签缸盖，右手持镊取一棉签蘸酒精消毒前臂掌侧皮肤（直径大于5厘米）。
4、 排气：将针头垂直向上，轻拉活塞使针头药液流入注射器内，并使气泡聚集在乳头口，左手拇指固定针栓，右手稍推活塞，驱出气体。
5、 左手在前臂背侧绷紧皮肤，右手持注射器，使针头斜面在上，和皮肤呈5度角刺入皮内，，待针头斜面进入皮内后，放平注射器，左手拇指固定针栓，注入药液0。1毫升。
6、 注射完毕，迅速拔出针头，切勿按压。
7、 清理用物，归还原处。20分钟后观察结果。
（四） 终末质量标准
1、 操作熟练，坚持三查七对，皮试液剂量准确。一次注射成功。
2、 口述结果判断及对照试验法。
3、 口述过敏反应的应急处理措施。
（五） 注意事项
1、 皮试前详细询问有无过敏史，如对所需注射药物有过敏者不可做过敏试验。
2、 配制皮试药液必须用生理盐水，用于不同药物的注射器及针头禁止交叉使用。
3、 皮试后观察时间不能少于20分钟，阳性者禁用，并在医嘱单或门诊病历上注明过敏。
4、 青霉素皮试液要求现配现用。
（六） 皮试结果判断
阴性：皮试20分钟后皮丘消失或无红肿，全身也无反应。
阳性：局部皮肤出现红晕，硬块，皮丘直径大于1cm，也可出现寻麻疹。
强阳性：试验处皮肤出现明显突起的风团或大丘疹，周围充血或不充血，部分病人伴有痒、麻、热等感觉或全身反应，个别青霉素病人可出现过敏性休克。
（七） 操作流程图


→ 衣帽、口罩整齐，洗净双手

准备工作 → → 准备注射盘、药物

→ 询问用药及过敏史
配 药 → 消毒瓶盖 → 取注射器 → 稀释药液
↓
注 射 → 于前臂掌侧下端 → 消毒皮肤（由内向外直径大于5cm）
↓
↓ 排 气
↓
20分钟后观察结果 刺入皮内（针尖与皮肤呈5度角）
↓
左拇指轻压针栓
↓
推 药 液0.1ml
↓
拔 针
↓
整 理 用 物


九 肌肉注射法
（一） 目的
1、 需达到药效和不能或不宜经口服给药时采用；注射刺激性较强或药量较大的药物。
2、 不能或不宜作静脉注射，要求比皮下注射更迅速发生疗效者。
（二） 准备质量标准
1、 着装整洁，洗手戴口罩。
2、 用物准备：
治疗盘内：无菌注射器和针头，无菌持物钳，注射药物（根据需要还需备急救药品），砂轮、皮肤消毒剂（0.5%碘酊）棉签、弯盘污物缸、注射卡。
3、 口述目的。
4、 检查好药品质量，查对注射卡。
（三） 操作流程质量标准
1、 携用物至床旁，进行三查七对，向病员作好解释，解除顾虑，以取得合作。
2、 准备好注射器，抽吸药液（同皮内注射法）。从安瓿内吸药液法：将安瓿尖端药液弹至体部，用砂轮在安瓿颈部划一痕，用0.5%碘酊棉签消毒颈部，折断安瓿，用注射器将针头斜面向下放入安瓿内的液面下，左手食、中指增值住安瓿，拇、无名和小指握住针筒，右手拇、食和中指持活塞，吸净药液。
3、 消毒皮肤：同皮内注射法。从棉签缸或棉签纸袋内取出棉签两根，夹于左手小指，再从小指里取出一根蘸碘酊消毒皮肤（直径大于5厘米）后，夹于左手无名指。
4、 左手拇、食指分开皮肤，右手持针，以中指固定针栓，针头和注射部位呈直角，快速刺入肌肉内，进针约为2.5-3cm，消瘦者和病儿酌减。
5、 松开左手，抽动活塞，如无回血，缓慢注入药液。注射完毕，以左手小指中的干棉签按压针眼处的同时快速拔针。
6、 观察反应。清理用物，归还原处。
（四） 终末质量标准
1、 无菌观念强，坚持三查七对。
2、 操作熟练、准确，能按无痛注射法进行操作。
3、 口述肌肉注射部位及定位方法。
（五） 注意事项
1、 切勿把针梗全部刺入，以防针梗从根部衔接处折断。万一针头折断，应保持局部与肢体不动，速用血管钳夹住断端拔出，如全部埋入肌肉，需请外科医生手术取出。
2、 长期作肌肉注射的病员，注射部位应交替更换，以减少硬结的发生。
3、 两种药液同量注射时，要注意配伍禁忌，在不同部位注射。
4、 根据药液的量、粘稠度和刺激性的强弱选择合适的注射器和针头。
5、 2岁以下的婴幼儿不宜选用后臀注射，因有损伤坐骨神经的危险，可选用臀中肌、臀小肌注射。
6、 避免在瘢痕、硬结、发炎、皮肤病及旧针眼处注射。淤血及血肿部位亦进行注射。
（六） 肌肉注射部位定位法及体位
1、 臀大肌注射法定位：
（1） 十字法：从臀裂顶点向左或右划一水平线，然后从髂脊最高点上作一垂直平分线，在外上方四分之一处为注射部位（避开内角）。
（2） 联线法：取髂前上棘和尾骨联线的外上三分之一处为注射部位。
2、 臀小肌注射法体位：
（1） 侧卧位：上腿伸直，下腿稍弯曲。
（2） 俯卧位：足尖相对，足跟分开。
（3） 仰卧位：注射时，嘱病员肌肉放松，勿紧张。
（4） 坐位：嘱坐好，放松局部肌肉。
3、 臀中肌、臀小肌注射法定位：
（1） 以食指尖和中指尖分别置于髂前上棘和髂脊下缘处，髂脊、食指、中指便构成一个三角形，注射部位在食指和中指构成的角内。
（2） 以髂前上棘外侧三横指处（病儿以自己手指宽度为标准）。
4、股外侧肌注射法定位：
部位为大腿中段外侧，大约7.5厘米宽,位于膝上10厘米,髋关节下10厘米左右.
5、上臂三角肌注射法定位：
部位为上臂外侧，自肩峰下2-3横指。
（七） 操作流程图

备用物 → 治疗盘、药物
备病人 → 病人部位：三角肌臀大肌（十字法、连线法）、臀中、臀小肌
↓
吸 药 → 消毒瓶塞及安瓿 → 取注射器 → 正确吸药液
↓
消 毒 → 取棉签蘸消毒液 → 由内向外直径大于5cm
↓
排 气 → 左手食指固定针栓 → 排尽空气 → 防止药液浪费
↓
进 针 → 皮下：针尖与皮肤呈30-40度角迅速刺入针梗2/3
↓ 肌肉：针尖与皮肤呈垂直角迅速刺入针梗2/3

抽 回 血 → 有回血者拔出，重新进针
↓
推 药 → 根据药物性质、决定深度、掌握速度
↓
拔 针 → 快 而 稳
↓
按 压 → 干棉签按压针眼部
↓ 助病人卧好
整 理 ↗
↘ 整理用物