儿童颅咽管瘤的术后临床观察

乐乐

咽管瘤为先天性肿瘤，约占颅内肿瘤的5%，多见于儿童及少年，男多于女。颅咽管瘤位于鞍区，其生长对毗邻的垂体、垂体柄和下丘脑造成压迫，引起这些结构功能障碍，临床上主要表现为：头痛、精神淡漠、视力和视野障碍、水和电解质紊乱（多饮多尿）、食欲差、体质孱弱、皮肤干白少汗、身材矮小、肥胖、儿童第二性征发育迟缓。一旦确诊，均应尽早手术，力争全切除或近全切除，术后辅助放疗，可使患儿得到长期生存。我科从2000年12月到2002年6月收治了16例儿童颅咽管瘤患者，15例通过手术治疗和全面护理，收到了良好的效果，现报道如下：

1、临床资料

1.1　一般资料

　本组患者男14例，女2例，年龄5－16岁，平均年龄为10.09岁，其中伴有间歇性头痛者11例，均为晚期肿块大引起颅内压增高所致。所有患者均行颅脑CT或/和磁共振明确诊断，并经手术和病理检查结果证实。

1.2　典型病例

　本组15例患儿术后均有伤口疼痛、尿崩症，引起水和电解质平衡紊乱，均有不同程度的发热，有一例患儿术后体温不升，有二例患儿发生轻度癫痫，无一例发生术后昏迷及术后血肿形成，无一例发生术后伤口感染和脑膜炎。
2、观察与护理

2.1　专科护理

2.1.1　患儿均在全麻下行肿瘤切除术，术毕由手术室送回病房，搬动过程中动作要轻、稳，由专业护士稳定病人头部，防止头颈过度扭屈或震动，按全麻术后护理，持续吸氧，麻醉清醒前后行心电生命体征监护，严密观察病情变化，计格拉斯哥评分。神志清醒后取头高脚低位，头部抬高30度，并做好详细的病情记录。

2.1.2　术后6例患儿行脑室引流，9例患儿行术区创面引流和脑室引流，按术区引流和脑室引流常规护理。48小时拔除术区引流管，脑室引流管3－5天左右拔除，伤口7－8天拆线。

2.1.3　术后均有留置导尿，按留置导尿常规护理，严密观察尿量、尿色、尿比重，并记录24小时尿量。导尿管一般为2－3天于术后患儿清醒经夹管后有尿意即可尽早拔除，鼓励患儿自行排尿，以减少感染机会。

2.1.4　术后患者均有尿崩症，故拔除尿管后仍应准确记录24小时尿量。15例患儿中尿量最高达8000ml/日，遵医嘱给予弥凝口服片剂或弥凝注射剂行皮下注射，每天的尿量控制在1500－2500ml/日，9例2周内尿量恢复正常，6例3－4周恢复正常。

2.1.5　每天根据医嘱早晚二次查血电解质，根据检查血中血钠、血钾情况和尿量调整输液的种类和输液数量。输液过程中，严密观察病情变化，防止血钠过高或过低时，以免诱发患儿癫痫和昏迷。术后常规用鲁米那钠0.1肌注或口服鲁米那预防癫痫。该组患儿中有二例发生轻度癫痫，经用鲁米那钠0.1、q8h肌注后好转。

2.1.6　术后常规应用糖皮质激素，一般常规应用地塞米松5－10mg加入液体中静脉点滴，以防止垂体功能低下导致激素水平下降，预防喉头水肿。

2.1.7　术后发热　患儿术后14例有不同程度的高热，一例体温不升；系因下丘脑损害，体温中枢调节功能紊乱所致。对高热者，采取物理降温如冷敷、冰敷，无效者用冰毯机降温及监测体温。对一例体温不升者采取保暖措施。

2.1.8　颜面水肿　术后常有额眶水肿，给予解释并行冷敷可减轻不适。一般术后3－4天可逐渐消失。


2.2　一般护理

2.2.1　严密观察生命体征变化，发现问题及时处理。如一患者术后两天，巡回时发现呃逆，及时通知医生应用甲氰咪呱0.4加生理盐水20ml静脉推注，每天二次，避免应激性消化道出血的可能。
  
2.2.2　术后躁动　患儿术后均有轻度的躁动，故术后均放入监护室专人监护，没有发生各种管道脱出和坠床现象。

2.2.3　保持呼吸道通畅，术后及时吸痰。5例患儿行气管内雾化吸入，每天两次，严防肺部感染。

2.2.4严密观察伤口出血情况　本组患儿中无一例发生颅内出血和应激性消化道出血。

2.2.5　疼痛与镇静　术后患儿均在术中留有镇痛泵，无明显头痛发生。但拔除镇痛泵后，均有不同程度的头痛，给予解释，未作特殊处理。

2.2.6　皮肤口腔的护理　每天用温水擦浴，并用樟脑酒精按摩受压部位，按时翻身，保持床单元平整、清洁，预防压疮的发生；术后两天行口腔护理，每天两次，口唇涂唇油防干裂，术后发热期间防止口唇起泡。

2.2.7　加强营养　术后清醒且病情平稳及时给予进流汁饮食，如米汤、牛奶、肉汤、菜汤、果汁等。第二、三天给予半流汁饮食，如稀饭、面条、馒头、菜泥、果泥等，以后逐渐过渡到普通饮食。指导患儿家属或营养食堂给予高能量、高维生素、高蛋白、易消化饮食，防止便秘。该组患儿中无一例发生便秘，一例呃逆者给予禁食2天后恢复饮食。

2.3　心理护理和健康教育

2.3.1　因该组病人最小的只有5岁，最大的也只有16岁，因此护理人员根据少年儿童生长发育的特点，进行有效沟通时尽力得到家属的配合，共同参与患儿的心理护理。为此护士经常深入病房，以温和的态度和亲切的语气，关心体贴患儿，和患儿做一些有趣的游戏，如折纸、打牌、写字、看书、猜謎、讲故事等，发现患儿优点予以表扬、鼓励，取得了良好的心理护理效果。

2.3.2 根据患儿及家属的接受程度，介绍病情、治疗护理的目的与方法，及时解除患儿不适，取得了患儿及家属的信任。该组患儿全来自乡镇农村，父母的文化水平普遍不高，增加了健康教育的难度，但护士均能不厌其烦地耐心说教，针对经济不充裕的情况，护士能设身处地的为他们着想，取得了患儿与家属的信任和配合。

2.3.3　该组患儿因年龄不等，有的懂事有的不懂事，为了让患儿接受头上、身上留有的各种管道，护士能耐心地呵护患儿，有的几乎是哄着，甚至抓住患儿的手不放才不去动的。在这一方面我们得到了家属极大的支持和配合。
  
3.出院指导

3.1　按时按量服药　

　　手术作全切除者，预后较好。由于手术会对下丘脑产生一定程度的损伤，术后相当长的时间内都会有内分泌改变，对于尿崩者要交待患儿坚持长期口服弥凝，定期复查。有的患儿还会出现肥胖症状，需用服甲状腺素、生长激素，当病儿年龄接近青春期，需用性激素以促进第二性征的发育。按医嘱适当地使用各种激素，可使患儿的身材和性征正常发育。

3.2　保持患儿稳定的情绪　说明保持良好稳定的心情对促进健康的重要意义，病情康复阶段尽力创造良好的休养环境。

3.3　加强患儿营养　由于手术创伤，能量消耗大，患儿又处在生长发育阶段，应给予全面的饮食，加强给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，以促进康复。

注：弥凝是合成的去氨加压素，与天然激素精氨酸加压素的结构类似。其作用为抗利尿，可增加尿渗透压，减低血浆渗透压，从而减少尿频和夜尿。使用弥凝时应严格把握用药剂量，避免产生副作用。