外科疾病伴隐性糖尿病病人围手术期护理

乐乐

随着人民生活水平的提高，糖尿病(DM)发病率在我国呈上升趋势。我科1993年9月至1997年9月，共收治DM普外手术病人306例，其中98例为隐性DM，占32%。现将围手术期护理报道如下。

1　临床资料

　　98例中男42例，女56例，年龄32～76岁，平均52岁。胆石症胆囊炎22例(行胆总管切开探查取石、胆囊切除、T形管引流术14例，胆囊切除8例)，胃十二指肠溃疡16例(行胃大部切除12例，十二指肠球部溃疡穿孔行修补术4例)，急性阑尾炎28例(行阑尾切除术)，急性坏死性胰腺炎8例(行胰腺包膜切开减压加引流术)，肠梗阻14例(行肠粘连松解、肠减压术10例，肠段坏死切除术4例)，腹部外伤10例(行肝破裂修补术4例，脾切除及修补术4例，肠破裂修补术2例)。本组病例术前空腹血糖平均为8.78 mmol/L，尿糖(＋～++)；术后第2天空腹血糖平均值为12.78 mmol/L，尿糖(++～+++)。并发肺部感染、切口裂开2例，发生低血糖5例。本组3例(急性胆囊炎并发感染性休克，急性坏死性胰腺炎并发多器官衰竭，严重多发伤合并酮症酸中毒各1例)术后自动出院，其余均治愈出院。平均住院14 d。

2　护理

2.1　术前护理
2.1.1　DM健康教育：据报道约50%的DM病人是在普查中发现［1］。临床也反应出因普外疾病入院手术治疗病例中，约1/3病人在术前检查时发现为DM，病人对DM一无所知。为此，我们及时向病人讲解DM的基本知识，说明该病是因生物、社会、心理等多种因素使体内胰岛素分泌不足引起糖、脂肪、蛋白质、水和无机盐代射紊乱而导致血糖升高及排泄尿糖的一种慢性终身性疾病。如长期血糖控制不良可引发多种并发症，导致残疾和过早死亡［2］。通过黑板报、书籍、挂图、卡片宣传DM有关知识，并请对DM知识了解多、情绪稳定、恢复快的同种病人谈亲身体会，以鼓励其他病人配合治疗。
　　由于病人面临手术时得知患有DM，产生焦虑、恐惧、悲观、烦躁等不良心理比一般手术病人更明显。因此，针对病人的不良心理反应进行有针对性的心理护理，对焦虑恐惧者(本组82例)给予耐心地劝导、解释，操作正确，以取得病人的信任，克服不良心理；对悲观忧郁者(本组30例)主动与其接触，关心、体贴病人，以稳定情绪，增强战胜疾病的信心；对愤怒暴躁者(本组8例)帮助他们纠正治病心切的急躁心理，耐心讲解DM需长期坚持治疗，不能操之过急，只要密切配合，病情是能控制的。从而减轻了病人心理压力。
2.1.2　控制血糖：查出有糖尿病血糖升高者，应予降血糖治疗，待血糖控制后再行手术。术前血糖控制在7.8 mmol/L以下，尿糖控制在(-～+)为宜。每日测血糖和尿糖，根据结果应用胰岛素。本组有32例病人需急诊手术，血糖14～18 mmol/L，采用10%葡葡糖注射液500 ml加胰岛素16 U加10%氯化钾10 ml静脉滴注，滴速从20 gtt/min开始，观察30～60 min无不良反应时，再以40～50 gtt/min速度滴入。并随时复查血糖，调整胰岛素用量，待血糖控制在(7.8±0.5)mmol/L时(一般3～5 h)行手术，取得满意效果。
2.2　术后护理
2.2.1　预防并发症：DM病人因细胞免疫功能减退，机体抵抗力降低，术后易感染，并发症多，应加强基础护理。①保持室内空气流通、清洁，用1∶400消毒灵拖地，1～2次/d。限制探视，避免交叉感染。②保持口腔清洁，术后鼓励病人深呼吸、咳嗽、排痰，以防止呼吸道、肺部感染。本组2例高龄病人，分别为胃溃疡穿孔行胃大部切除术后7 d及肠梗阻行松解术后8 d继发肺部感染，出现剧烈咳嗽，以至切口裂开。经重新缝合，加大抗生素用量，行超声雾化(庆大霉素8万U、α糜蛋白酶4 000 U、生理盐水10 ml)吸入，2次/d，持续1周，加强营养及精心护理，病情逐渐恢复。③切口渗血较多，需及时更换敷料，并注意观察切口有无红肿、感染，折线后有无裂开。④鼓励病人自行排尿，尽量避免导尿；女性注意会阴部清洁卫生，用0.5%碘伏棉球擦洗会阴部及尿道口，2次/d，以防泌尿系感染。观察尿量及尿液性质，了解肾功能情况。本组未发生泌尿系感染及肾衰症状。⑤保持床单清洁，注意保护皮肤清洁，翻身时避免皮肤擦伤。观察肢端血运、足背动脉搏动情况，有无麻木与冷感。每晚用温水为病人泡足，寒冷时注意保暖。本组未发生褥疮及足部并发症。
2.2.2　预防低血糖反应：本组5例病人术后因禁食、行胃肠减压，输入胰岛素过量引起头晕、心悸、出汗、软弱、嗜睡、昏迷等明显低血糖反应。即停用降糖药物，静脉推注50%葡萄糖注射液20～40 ml，病情好转。因此，在注射胰岛素时需检查血糖，1次/d，尿糖，3次/d，以便随时掌握血糖变化，调整胰岛素用量。
2.2.3　饮食指导：指导和教育病人及家属掌握饮食疗法，并嘱其长期坚持。①严格定时、定量、定餐，根据病情和个体需要，计算每日对糖、脂肪、蛋白质的需要量，将一天的热量按早餐1/5、中、晚餐各2/5的比例分配。但必须注意术后的营养需求、食物的多样(指膳食中要包括谷类、薯类、动物性食物、蔬菜、水果等)。在数量和质量上要合理搭配，防止食品单一造成食欲下降，以至营养不良或发生低血糖。②禁烟酒，少吃油炸食品，改变不良生活、饮食习惯。③注射胰岛素30 min后，必须保证病人进食。
2.2.4　活动指导：术后活动可促进伤口愈合和机体的功能恢复，但对活动量、时间、时机需正确合理指导。①早期。术后第1～2天在床上进行深呼吸，四肢屈伸运动，协助翻身拍背。②中期。根据手术大小、部位和病人的耐受力，适时进行离床活动，并逐渐增加活动范围和活动量，以不感到累为限。③康复期。根据其不同爱好，选择不同的活动方式，如散步、拳、剑、操等。指导病人先慢后快，逐渐增加活动量，循序渐进。活动时间选择在饭后1 h左右为宜，每次活动控制在30～60 min［3］。
2.2.5　出院指导：①指导DM病人遵医嘱继续药物治疗和坚持长期饮食治疗及运动疗法，控制血糖。②教会病人自己监测血糖、尿糖，并能根据测定结果调整饮食和降糖药物。③注射胰岛素的病人，介绍胰岛素的用法、作用、注意事项及低血糖的处理等。④保持心情舒畅，生活有规律，增强自护能力，适当参加体力活动，定期复查。

3　小结

　　DM主要病理生理改变为生化代谢紊乱，DM可产生或加重外科疾病，外科疾病又可使DM病情加重(应激/手术可引起体内生长激素、胰高糖素、去甲肾上腺素和肾上腺素等应激性激素的分泌增高，继而引起血糖升高，加重病情)，造成恶性循环［4］。本组术前、术后血糖经统计学处理(t=10.608，P<0.01)，差异有显著性。提示：术后血糖有待控制。要严密观察病情变化，应用有效降糖药物，使术后血糖控制在(7.5±0.5)mmol/L，注意防治并发症及加强护理，才能保证手术疗效。