低血容量休克复苏指南(2008)

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低血容量休克复苏指南(2008)转载
中华医学会重症医学分会
低血容量休克复苏指南(2008)编写工作小组(按姓氏笔划为序)：刘大为，严静，邱海波，何振扬，赵灵，黄青青，管向东
1  概述
    低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。近30年来，低血容量休克的治疗已取得较大进展，然而，其临床病死率仍然较高。低血容量休克的主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征(MODS)。目前，低血容量休克缺乏较全面的流行病学资料。创伤失血是发生低血容量休克最常见的原因。据国外资料统计，创伤导致的失血性休克死亡者占创伤总死亡例数的10％-40％。低血容量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内毒素易位，最终导致MODS。低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关，因此，提高其救治成功率的关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。
    本指南旨在根据低血容量休克的最新循证医学进展，推荐临床诊断、监测以及治疗的共识性意见，以利于低血容量休克的临床规范化管理。
    推荐级别依据Delphi分级法(见表1)。
推荐意见1：应重视临床低血容量休克及其危害(E级)。

         表1  推荐级别与研究文献的DelPhi分级                           
推荐级别                                                               
A    至少有2项I级研究结果支持
B    仅有1项I级研究结果支持
C    仅有Ⅱ级研究结果支持
D    至少有l项Ⅲ级研究结果支持
E    仅有Ⅳ级或V级研究结果支持
研究文献的分级
I    大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低
Ⅱ    小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和(或)假阴性错误的风险较低
Ⅲ    非随机，同期对照研究
Ⅳ    非随机，历史对照研究和专家意见
   V    系列病例报道，非对照研究和专家意见                              

2  病因与早期诊断
    低血容量休克的循环容量丢失包括显性丢失和非显性丢失，显性丢失是指循环容量丢失至体外，失血是典型的显性丢失，如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食管静脉曲张破裂及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。显性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。非显性容量丢失是指循环容量丢失到循环系统之外，主要为循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内以及其他方式的不显性体外丢失。
    低血容量休克的早期诊断对预后至关重要。传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(﹤90mmHg或较基础血压下降>40mmHg，1mmHg﹦0.133kPa)或脉压差减少(<20mmHg)、尿量<0.5mL／(kg•h)、心率>100／min、中心静脉压(CVP)<5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)<8mmHg等指标。然而，近年来，人们已经充分认识到传统诊断标准的局限性。发现氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊断有更重要参考价值。有研究证实血乳酸和碱缺失在低血容量休克的监测和预后判断中具有重要意义。此外，人们也指出了在休克复苏中每搏量(SV)、心排量(CO)、氧输送(DO2)、氧消耗(VO2)、胃黏膜CO2张力(PgC02)、混合静脉血氧饱和度(SVO2)等指标也具有一定程度的临床意义，但尚须进一步循证医学证据支持。
低血容量休克的发生与否及其程度，取决于机体血容量丢失的量和速度。以失血性休克为例估计血容量的丢失(见表2)。成人平均估计血容量占体重的7％(或70mL／kg)，70kg体重的人约有5L的血液。血容量随着年龄和生理状况而改变，以占体重的百分比为参考指数时，高龄者的血容量较少(占体重的6％左右)，儿童的血容量占体重的8％-9％，新生儿估计血容量占体重的8％-10％。可根据失血量等指标将失血分成四级。大量失血可以定义为24h内失血超过病人的估计血容量或3h内失血量超过估计血容量的一半。
    推荐意见2：传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性(C级)。
    推荐意见3：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测(E级)。

              表2  失血的分级(以体重70kg为例)                                 
分级  失血量(mL)  失血量占血容量比例(％)  心率(次／分)  血压  呼吸频率(次／分)  尿量(mL／h)  神经系统症状
I    <750           <15                   ≤100        正常    14-20           >30          轻度焦虑
Ⅱ    750—1 500     15—30                >100         下降    >20—30         >20—30      中度焦虑
Ⅲ    >1 500—2 000  >30—40               >120         下降    >30-40          5-20         萎靡
Ⅳ    >2 000         >40                   >140         下降    >40             无尿         昏睡