下肢象皮肿病人标准护理计划

乐乐

象皮肿主要是由于淋巴水肿，淋巴液积滞引起的皮肤及皮下组织纤维增生性病变。淋巴水肿可分为原发性与继发性两种，原发性淋巴水肿系淋巴管先天发育异常所致；继发性者有炎性的淋巴水肿和非感染和淋巴水两类，其中炎性的主要由虫病感染和复发性丹毒所致，非感染性的常见于恶性肿瘤细胞阻塞、区域性淋巴结清除术后、放射治疗后。水肿持续存在，在蛋白含量较高的水肿液长期刺激下，使皮肤及紧下组织产生大量的纤维结缔组织，淋巴管壁也逐渐增厚、纤维化乃至硬化，形成臃肿而表面粗造的象皮肿。目前，常用的治疗方法是手术与非手治疗。轻度象皮肿一般不需手术治疗；重度象皮肿者一般采用手术治疗法。常见护理问题包括：①自我形象紊乱；②肢体移动障碍；③术后沐浴/入厕自理缺陷；④疼痛；⑤便秘；⑥术后尿潴留；⑦潜在并发症--感染。
自我形象紊乱

参照"疤痕畸形整复术病人标准护计划"中的相关内容。

肢体移动障碍

1肢体臃肿过重。

2术后伤口包扎固定。

3局部制动。

4疼痛。

5虚弱无力。

6知识缺乏：误解活动肢体会影响术效果。

[主要表现]

1病人主诉不能有目的地移动。

2患肢置于寄存定的地方。

3没有外力，肢体本身不能移动。

4患肢被石膏以敷料包扎固定。

[护理目标]

1病人卧床期间生活需要得到满足。

2病人在外力协助下可以进行活动。

3病人能逐渐进行功能锻炼。

[护理措施]

1充分了解病情，告知病人哪些关节可以活动，如小腿的手术，髋关节可以曲伸活动，膝关节稍限制活动。

2向病倾听调功能锻炼的重要性，以免关节僵直、肌肉萎缩。

3病人卧床期间，协助其洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。

4术后3天，护士帮助病人行患肢髋关节或固定范围外和被动运动。

5拆线后嘱病人坐起，使下肢下垂床边15分钟，然后逐日增加下垂时间，每天1-2次。

6术后1个月，开始扶损下地活动。

7加强营养，增强体质，以增加活动的耐力。

8预防不活动的并发症：

保持踝关节前曲90度。

协助病人翻身、更换体位。

严密观察患肢末梢血运。

鼓励病人采用预防便秘的措施：多饮水，至少>1500ml/d；进多纤维饮食如蔬菜、水果等；使用缓泻剂。

[重点评价]

1评估病人肢体移动障碍的程度。

2肢体活动恢复情况。

3生活需要是否得到满足。

三 术后入厕/沐浴自理缺陷

参照"慢性溃疡病人标准护理计划"中的相关内容。

四 疼痛

参照"疤痕畸形整复术病人标准护理计划"中的相关内容。

五 便秘

[相关因素]

1长期卧床。

2习惯性。

3排便环境。

4饮食类型。

5停用缓泻剂后。

[主要表现]

1病人排便费力或排便时间延长，重者不能自行排出。

2排便时肛周有刺痛感，甚至有鲜血。

3排出的大便干硬，呈条状或圆粒状。

4排便次数减少，每周少于3次。

5左下腹部可触及硬块。

6活动量减少。

[护理目标]

1病人知识引起便秘的原因。

2便秘时病人会采用一些简单的解除措施。

3养成良好的饮食和健康习惯，以促进合适的和规律的排便功能。

4病人现有便秘症状减轻或消除。

[护理措施]

1告诉病人要养成良好的排便习便。

2进食要多样化，适当进高纤维饮食。

3多喝水，多吃水果。

4病情允许下，及早下床活动。

5创造良好的排便环境和充裕的时间。

6教会并督促病人顺肠蠕动方向做腹部按摩。

7督促病人生活要有规律，不要有意抑制便意。

8使用肠道润滑剂或缓泻剂。

[重点评价]

1引起便秘的原因。

2便秘的解除情况。

3病人对引起便秘的原因的了解程度解除措施。

4排便的类型。

六 术后尿潴留

参照"疤痕畸形整复术病人标准护理计划"中的相关内容。

七 潜在并发症--感染

[相关因素]

1组织液的积滞。

2手术切口。

3伤口处理不妥。

4全身营养状况。

5术后抵抗力下降。

[主要表现]

1病人主诉手术切口有发热感。

2体温升高，脉搏加快。切口局部红、肿，有脓性渗出物。

3外周血白细胞计数增高。

[护理目标]

1病人住院期间未发生感染或原有的感染得到控制。

2病人掌握预防感染的常识。

[护理措施]

1嘱病人卧床休息抬高患肢，并用弹性绷带从足端向上缠绕，均匀地对患肢进行包扎，以利于静脉及淋巴液的回流。

2术前每天用1%温热肥皂水或1：5000高锰酸钾溶液泡洗患肢15-20分钟，泡洗包涂以小量凡士林油膏。

3入院后第1天起，连续3天，在午夜时抽血查尾丝蚴，结果阳性者，先锋地药物治疗，再择期手术。

4向病人讲解导致感染发生的因素，如口腔卫生不好引起口腔炎，指导病人掌握及时排痰、适当咳嗽的方法，以预防肺部感染。

5告诉病人不用手触及伤口伤口周围。

6严密观察伤口局部有无红、肿、切口裂开等。

7监测体温每4小时1次。

8及时更换伤口敷料。

9做好卫生宣教。

[重点评价]

1病人对预防感染常识的了解程度。

2病人的创面或伤口是否按期愈合。

3生命体征是否正常。