鼻出血和咽部鱼刺的讨论

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1.鼻出血：
似乎教科书上对鼻出血的位置有些过于教条化了（青年人总是little区，老年人是鼻－鼻咽吴氏静脉丛）。
在临床上little区出血的并不少见，但是我觉得诊断little区出血标准是：看到有明确的little区活动性出血，或者有明确的小血管瘤样突起，触之出血，这才能诊断。（当然也不排除有时没有小血管瘤样突起，也可以出现粘膜破裂的出血）如果不按照这样的诊断标准，就会对鼻出血病人一概进行铬酸烧灼（因为一般病人该处都有血管纹扩张，就被当成了出血部位），会导致大量病人的再出血。
所以如果没有达到诊断标准，就必须考虑鼻腔其余部位的出血，尤其是在鼻内窥镜问世后，发现鼻腔的任何部位都可以出现出血。在鼻窥镜能够明确出血部位病例比较简单，用微波或者铬酸都可以。但是如果看不到出血部位，我认为最好还是进行全鼻腔填塞。
然而，在鼻腔填塞中，主要有两个地方是盲区，一个是下鼻道（尤其是下鼻甲外侧面的出血），一个是嗅裂，所以最好下鼻道先填塞一根纱条，嗅裂先用明胶海绵充填，然后在整个鼻腔填塞。
对于老年人出血总是吴氏静脉丛这个观点也不敢支持，鼻窥镜检查似乎很难看到这种情况，而且如果认真填塞，单纯前鼻孔填塞就可以解决问题。

.咽部鱼刺
其实对于我来讲每次上急诊最紧张的是鱼刺了连着两个病人鱼刺没有看到，后面的病人就开始指指点点了。
我觉得鱼刺最多见的部位其实是扁桃体和舌根了（当然位于会厌谷水平的舌根位置更多），也有没有扎入组织，直接位于会厌谷内的，光滑的咽部粘膜很难扎住鱼刺的。所以重点就是这两个地方了。
扁桃体上的鱼刺有时非常难看，可能需要将舌头拉出来，这时扁桃体一般都会向内侧移位，再用压舌板压住舌头，就有可能看见鱼刺。还可以用枪镊拨开扁桃体上隐窝去寻找，这里有时候也会有。
扁桃体下极的鱼刺如果用压舌板看不到，但是在间接喉镜下可以看到，但是考虑到在间接喉镜下取有些困难时，尤其是露出来的部分非常少时，可以让病人自己拉住舌头，然后医生左手用压舌板压住舌根，右手用枪镊拿出来。
如果会厌和舌根贴的特别近，可以在间接喉镜下用异物钳推开看，就有可能发现这里的异物。