第一章ICU护理工作制度

梦梦心艺

第一节、ICU护士准入制度
1、必须取得护士职业证书的护士才能进入ICU从事护理工作。
2、进入ICU前必须经过内科、外科轮转半年以上（内外科各不少于3个月），具有一定的临床护理经验。
3、在ICU指定带教老师的指导下，经过3个月培训，经考核合格后方能独立负责危重病人的监护工作。

第二节、新入科护士培训制度
1、科室要制定详细的新毕业护士培训计划，新护士要尽快熟悉工作环境和各种规章制度，积极参加科内组织的各项活动。
2、专人带教，新护士要留有学习笔记，制定个人工作学习计划，对新毕业护士工作，护士长、小组长分层次把关。
3、根据培训计划要求，分阶段对新护士进行考核，常规3个月、半年、一年进行一次，尤其是前3个月，培训工作要细化，有布置、有落实、有检查、有总结、使新护士工作奠定良好的基础。
4、护士长定期与新毕业护士谈话，了解需求，提出合理化建议，多采用激励机制，使新毕业护士不断进步。

第三节、进修护士管理制度

1、科室为进修护士提供便利的工作学习环境，进修护士来ICU后，要遵守院、科各项规章制度，服从科室工作安排。

2、严格遵守劳动纪律，进修期间若临时有事请假，要报请院内相关部门批准。

3、根据进修护士培训计划要求，实行专人带教，进修护士不允许单独值班看护病人或抢救等，进修护士协助值班期间工作由所在小组组长负责。

4、3个月的进修期间，要求按时参加晨会交接班、科室或院内组织的护理查房、业务学习或专题讲座等，留有进修笔记。

5、进修生在ICU进修期间，若因不遵守规章制度或操作规程，经批评教育仍不改者，或因工作严重不负责任出现纠纷或缺陷者，由科室提出意见报请护理部或教育处批准可终止进修，退回原单位。

6、进修结束前一周，科室带教老师对进修护士进行专业技术考核，由进修生本人完成进修总结表，科室签署鉴定，护士长、带教老师与进修护士谈话，探讨进修护士管理经验教训。

第四节、实习护生管理制度
1、科室尽量为护生提供便利的工作学习环境，护生到ICU后，要求遵守科室各项规章制度，遵守作息时间，积极参加科内组织的业务学习、护理查房等。
2、了解ICU实习计划要求，留有实习笔记。
3、安排专人带教，在带教老师协助和指导下，尽量多给实习护生提供操作机会，带教老师所分配讲课题目要在每组学生实习结束前及时完成，。
4、遇有较少见病种或某些重大抢救时，护士长或带教老师要随机组织护生进行专题学习。
5、护生出科前进行理论和操作考试，及时完成实习鉴定，进行教学信息反馈，不断改进教学工作。

第五节、抢救制度
1、抢救的基本原则：立即进行抢救，从维持患者生命的角度来考虑具体处理措施，估计病情可能要发生突然变化，要先有所准备。

2、抢救时做好组织工作，合理安排人力，做到忙而不乱。护理人员各司其职，密切配合，护理人员应维持气管插管、胃管、静脉输液管路通畅，防止脱出，密切监测生命体征，保证抢救药物的准确及时应用。

3、有专人记录抢救有关资料，如患者心跳、呼吸停止时间，复苏过程，记录要详细，时间具体到分钟。

4、一人机动，以便随时提供必要的人力、物力支持。

5、安排好其他病人的监护，防止意外情况的发生。

6、抢救车做到“四定”，每班认真检查登记，使用后及时补充药品、物品，处于功能位。

7、抢救完毕护理记录单上要记录参加抢救人员，提醒医生及时补齐医嘱，与特护单核对无误后签名。
8、抢救过程中在保证抢救过程不间断的情况下，主管医生要随机通知患者家属，遇重大抢救或重要人物抢救要及时向上级领导汇报。

第六节、仪器管理制度
1、掌握各种仪器的使用，能设定各种常用参数。
2、仪器有专人保养，定期检查维护，有故障时及时报告护士长、科主任，以便及时与维修人员联系，科室自查、设备科巡检及维修情况要进行登记。
3、定时给仪器充电，（每周六），保持各仪器清洁，每次用后彻底清洁或消毒，每周至少常规清洁一次，所有仪器均保持良好备用状态。
4、仪器使用前认真检查机器性能，仔细核对各相关参数，参数有疑问时，反复测量或更换一台仪器进行对照。
5、仪器设备严格遵照消毒管理规范执行，防止医源性交叉感染。

第七节、消毒隔离制度
ICU医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：
1、布局合理，分治疗室（区）和监护区。治疗室（区）内应设流动水洗手设施，有条件的医院可配备净化工作台，监护区每床使用面积不少于9.5m2。每天进行空气消毒，消毒方法见《医院消毒技术规范》。有条件的医院应配备空气净化装置，（我院ICU为万级层流净化）
2、病人的安置应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人及需保护性隔离的病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。
3、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。
4、严格执行无菌技术操作规程，认真按照六步法洗手或进行手消毒，必要时戴手套。
5、注意病人各种留置管路的观察、局部护理，保持伤口敷料干燥整齐，随机戴手套进行有关操作。
6、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调，加强细菌耐药性的监测。
7、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。
8、严格探视制度，限制探视人数，床边探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩进入，与病人接触前要洗手。
9、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格执行消毒隔离措施。
10、每周对层流滤网清洗一次，每月对ICU大、小房间空气，物体表面，工作人员手行细菌培养一次，培养不合格者，及时查找原因进行处理并重新进行培养。

第八节、病人管理制度

ICU病人的管理

1、每班小组长需认真分组，各负其责，责任到人，将进修及实习同学合理安排，小组成员团结协作。
2、治疗班准备好药物，放在治疗盘内交给8—4班，核对后方可执行，备用液体，更换液体要求有第二人协助查对，提前加上药物的液体要在液体单上注明。
3、要求分管护士全面了解病情及治疗，每位病人的治疗由分管护士自己完成，下班前查对当班所执行的所有医嘱，特护记录单用铅笔打“√”，查看临时医嘱单有无漏签字。
4、随时观察病人各项监测指标，出现异常情况及时排除及报告医生，有事离开时需要嘱咐其他人员代为看护。
5、每班充分评估病人各方面的护理问题，及时采取相应的预防措施，防止并发症的发生。
6、长期住ICU病人，每日分管护士与护理员共同做好病人的卫生清洁工作，做到“六洁”,操作过程中注意保温，避免过多暴露病人，穿好病员衣（上衣），昏迷病人保持肢体功能位，防止足下垂。
7、保持床单位清洁整齐 ，床面被服有污染要随时更换。
8、对于有引流管及气管插管的病人，必须妥善固定或制动，防止自行拔管。
9、出现问题，当事人必须写出书面材料，护士例会时讨论，使大家引以为戒。
床旁监护仪的设定

1、新入科病人，应保证各项参数的监护状态调至最佳（波幅、波形、频率）。

2、全麻术后入科的病人，每15分钟记录生命体征一次，1小时后若平稳改为每小时记录。

3、
接班时需认真评估病人情况，随时调整测血压频率。每次交接班时更换袖带的位置，注意上肢有无肿胀，必要时抬高,夜间根据病人病情适当延长测血压间隔时间。

4、测CVP的病人，应将零点位置做出标记，变换体位时需校零，每小时冲洗测量管路，每日8am更换生理盐水，有疑问时需要反复测量避免误差产生。

4、
监护导连线整齐有序。

病人的皮肤护理
1、新入科病人接班人员从头到脚认真检查并记录在特护单上。
2、三班认真交接，有问题详细记录，并报告组长及护士长。
3、昏迷病人：每1~2小时翻身一次并进行活动肢体被动活动，责任护士每日协助护理员温水擦背一次，对长时间住院病人，每周洗头一次，头部垫软枕，每1-2小时变换头部位置，保持床单位的整洁干燥，污染或潮湿后随时更换。
4、用冰毯者，冰毯上面铺油布一张，大单2层，骶尾部加一层一次性尿垫，冰毯使用期间，qh~q2h翻身一次，必要时缩短翻身时间，避免头部，背部、骶尾部皮肤冻伤及压疮。
5、出现下列问题需马上报告小组长，同时积极采取措施：
a)
腹泻致肛周皮肤红润：温水擦洗干净后涂香油或紫草油或呋锌软膏。
b)
局部出现水泡、血泡：剪破、喷贝复济、湿敷。
c)
皮肤出现破损：生理盐水擦拭、喷贝复济、生理盐水纱布湿敷，或无痛碘消毒后外涂磺胺嘧啶，氧气吹干。
d)
四肢水肿明显者：病情允许时将血压改为手动方式测量，抬高水肿的肢体。
2、
要约束的病人，约束带不能捆绑过紧，清醒病人上约束带要向病人做好解释。
3、
对于有使用气垫床指征的病人，及时使用气垫床。
8、出院或转科病人皮肤有问题者，要向家属及相关科室人员详细交代，并在护理记录单上记录。
人工气道的管理

1、新入科的有人工气道的病人，准确记录插管位置妥善固定并记录在特护单上。
2、每班评估气管插管位置是否正确。
3、长期插管的病人，每日8—4班口腔护理、检查气囊充气情况（若需放气者，放气前必须认真吸净口咽部痰液）、更换固定的胶布及布条，胶布污染随时更换，插管外口有分泌物及时行囊上吸引。
5、
评估病人气道痰液的粘稠度，合理滴入气道湿化液，一般情况使用0.45%盐水。对于痰液粘稠的患者选择微量泵泵入，10ml/h开始，根据吸痰情况适当增减；凡脱离呼吸机而未拔除人工气道患者常规使用人工鼻；一般情况应保证200～300ml/d（微泵5～12ml/h；滴速2～5滴/分）
6、认真做好胸部物理治疗。
7、严格按照电吸痰的正规操作做，非机械通气的病人，吸痰后应使用呼吸气囊膨肺，防止肺不张。
8、发现有气道不通畅的迹象，必须马上报告小组长和值班医生，积极采取措施。
9、气管插管的固定方法：胶布+布带双固定法（清醒或烦躁病人），胶布法（昏迷病人）。
10、插管病人必须制动，防止自行拔管。
11、气管切开病人，保持局部清洁（包括纱布、布绳、固定氧气管的胶布），管腔内有血迹，必须清理干净（深部冲洗，管口处用消毒棉签擦拭）。
各种治疗的保证

1、对清醒病人治疗前叫姓名，告知所用药物，治疗完毕封管后告知病人，让病人明确所用药物。
2、
探视前，责任护士对所分管的病人进行全面检查，盖好盖被，避免暴露病人，探视时，家属若有疑问，应在探视后通过对讲解释清楚。
3、
接班时、做治疗时均要检查静脉通路有无液体外渗情况，若出现问题及时更换液体通路，液体外渗及时采取相应措施。
4、
每次更换液体时要注意观察滴数及通路有无外渗。
5、
接班后对分管病人的各项治疗全面了解，保证准确、按时做好各种治疗。
6、
较烦躁的病人应将输液侧肢体放在被子外面，以便脱开时能及时发现。
7、
准备各项治疗要严格三查七对，准备液体，更换液体要有第二人进行核对，治疗班下班前检查治疗室物品是否齐全，为夜班做好准备。
8、
主管班统筹安排床位，根据病人多少、工作量大少决定是否需加两头班及大小夜班，下班前要检查科内仪器设备、ICU专用耗材是否足量，为夜班做好准备
引流管的护理

1、手术后病人接班时认真核对各引流管的名称，固定是否牢固，并用胶布加以固定。
2、向手术医生了解有无特殊注意事项（包括引流袋放置高度等）。
3、严格按照各引流管护理要点进行护理，有异常情况及时通知医生。
4、翻身时防止各管道脱出。
5、严格交接班，责任明确。
6、更换引流袋时严格无菌操作。
出入量的管理

1、每班护士针对病情不同，保证本班出入量平衡或入量大于出量或出量大于入量。
2、输液要根据病情控制好速度，特殊用药写明滴速，微量泵每班认真记录速度，泵速改变或停微量泵及时记录，停用微泵后及时停微机费用。

3、鼻饲要根据病情不需要严格控制速度的，要保证每班鼻饲量为总量的三分之一，需要匀速滴入的必须用输液泵控制速度，并且每班保证入量为总量的三分之一。
4、有特殊原因未能保证入量的必须询问医生如何处理，并向下班交班，观察血糖变化。
5、每班在护理记录单上汇总当班的出入量。
特护记录单书写要求

1、护理记录写了错别字，不能涂改，应用蓝笔画双横线并签名。
2、上级护理人员修改下级护理人员护理记录，用红笔画双横线，在修改处上方注明日期签全名；实习护生及进修人员（含试用期人员）在签名处斜线下签全名，检查者在斜线上方签全名。
3、首次护理记录：病人入院后第一次护理记录，内容要求：主诉、诊断、症状体征、重要既往史、过敏史、简述主要治疗，采取护理措施应详细记录，心理状态的异常反应，入院宣教内容，效果评价。
4、一般转入护理记录：转入时的病情及治疗护理措施，效果评价。
5、手术后转入护理记录：手术名称、麻醉方式、返回病房时的状况、麻醉清醒时间、伤口、引流情况及注意事项。
6、详细记录出入量：（1）每餐食物、食物含水量、饮水量、鼻饲量准确记录。（2）出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流，除记录具体量外，还需将其颜色、性质记录于病情栏内。
7、记录病人24小时病情变化情况，采取的护理措施及采取措施后的效果如何。
8、危重患者护理记录应体现专科特点，简明扼要。

i.
应重点观察的阳性体征要定时记录；

ii.
每班接班后应认真评估各项内容；

iii.
特殊交待的问题，如床头高度、引流管高度、夹管时间、砂袋压迫时间等要写在特护单上。
9、吸痰不频繁者，每次记录吸痰量及性质；频繁吸痰者至少2小时记录一次，如“2小时吸痰次数，量**ml，为**样痰”，并写明如何进行气道湿化的。
10、护士长不上班时，主管班要检查所有病人护理记录并签名。
血氧饱和度及氧疗管理

1、每次观察血氧饱和度前必须检查饱和度夹子是否夹好。
2、当病人血氧饱和度达到100%时，应考虑吸氧浓度是否过高？若过高适当降低吸氧浓度。
3、躁动病人，饱和度夹子可考虑间断监测，防止夹子损伤。
4、饱和度有疑问时，及时做对照，排除仪器产生的误差
陪送病人外出检查制度

1、检查医嘱下达后，责任护士负责整理好床单位（盖好被服，液体、微泵、吊杆等）
2、带简易呼吸囊，有口插管者检查口插管是否能与呼吸囊衔接好，无口插管者，要带加压面罩
3、根据病情备好氧气枕并询问医师是否要备急救用药
4、陪送过程中，时刻注意病人病情变化，若需抢救时根据病情就地抢救或迅速转回ICU进行抢救，转运途中保证病人安全。
5、检查结束回ICU后，安置好病人，整理好床单位，再做治疗护理。
病历查对制度

1、责任护士查对当班执行的所有医嘱，护理记录单用铅笔打“√”，临时医嘱单勿漏签字。
2、转科病人主管班负责查对医嘱单，体温单，特护记录单，查对无误后方可转出。
3、出院、死亡病人主管班负责将病历排序，全面查对体温单、医嘱单、特护单，病历有缺项者及时通知相关医生。
4、每周一、三、五信息科下收病历前，主管班将病历再查对一次，全部整理好后备收取。
护理记录单书写顺序
1、气管插管描述（插入长度。。。）

2、普通胃管（鼻胃肠管）插入长度（接负压球），引出液性质？是否泵入鼻饲液，泵入速度？

3、锁骨下静脉置管描述，颈部体征

4、胸部、腹部体征、各种引流管描述， 敷料情况

5、留置尿管情况

6、四肢，皮肤，足背动脉搏动，（静脉留置针）输液情况，液体滴速，末梢循环，GCS评分

7、？侧翻身，皮肤护理

注意：1、危重病人请及时进行Braden评分


2、GCS评分随机进行，病情无变化一周左右评一次即可，病情突变随时评

第九节、陪人管理制度

1、所有住ICU的患者均要求留一名家属在等候室等候，无关人员不允许在等候室停留，家属有事要离开时请与护士长或监护护士联系或留下联系电话。
2、等候室床位安排凭陪护证与病房内床位一对一入住。
3、家属在等候室期间，请各位家属服从医院管理，爱护公共设施，每床留一人陪护，患者临时有事时医护人员将通过对讲机随时与家属联系。
4、每个陪护证收取管理押金20元，患者自ICU转出后，请家属及时将陪护证退还，以免影响他人使用。
5、等候室内不允许使用酒精炉、电饭锅等，请各位家属自觉遵守并相互监督。
6、家属在等候室期间，请保管好个人钱物，以免丢失。

第十节、压疮评估报告制度
1、
借助评分量表对ICU内危重病人进行评估，有发生压疮高度危险者，尽早采取积极的预防措施。
2、
发现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来，均要及时登记，24小时内报科护士长，报表填写要详细，措施要有针对性。
3、
密切观察患者病情变化，准确记录皮肤相关情况，并及时与患者家属沟通。
4、
当患者转科时，要详细进行皮肤交接，并将科室评估表带至所转科室。
5、
患者出院或死亡时，评估表随病历送病案室，出院病人有压疮者要与家属交接皮肤，交代注意事项并请家属在护理记录单上签字。

第十一节、各种意外事件上报制度
1、
科室病人发生意外情况，如坠床、跌倒、气管插管脱出或其他各种引流管脱出等，当班护士马上报告小组长及值班医生，马上针对当时的情况进行抢救或紧急处理，防止出现严重后果。
2、
情况严重立即报告护士长及科主任，做好抢救工作。
3、
当班护士做好记录。
4、
及时填报病人发生意外上报表，逐级上报。
5、
当事人及科室认真总结经验教训，引以为戒。

第十二节、交接班制度
[本病房内交接班]
1、三班认真床头交接班，特殊的需观察内容和需采取的护理措施要书面交接（写在特护单或纸条上）。交班内容包括：病人神志，生命体征，双肺呼吸音，皮肤，各引流管，特殊体位要求，输液通路，治疗用药，患者家属联系电话等。
2、外借药品，要在登记本上登记，外借物品科内留底，主管班要认真查对，所借药品、物品白班及时归还。
3、交班过程中有疑问必须弄清楚后交班者方可离去，交接班时由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。
4、交班过程中要求做到“二轻”说话轻，操作轻，保持床单位清洁整齐，保持病区安静，全部病人均交完班后，交班人员方可离开。
5、主管班、治疗班为夜间补足各种物品及液体，以备夜间急用，并交接班。
[接手术病人]
1、根据约床信息准备好床单位及相关仪器。
2、根据病情需要，先接好呼吸机、监护仪（心电、血压、血氧饱和度），检查引流管并妥善固定，从头到脚细致检查病人皮肤。
3、向麻醉师及手术医生了解术中情况及特殊病人术后护理注意事项（如：体位、引流管、病情观察等）。
4、同手术室护士交接皮肤、输液、物品等、填写手术护理记录单，并请手术室护士填写物品交接本上内容并签字。
5、遇有假牙或其他贵重的私人物品，及时交给家属并签字为证。
6、安置好病人，记录特护记录单，处理临时医嘱，并随时观察病人病情变化。
[接急症入院或病房内转入病人]
1、平稳搬运病人至病床上，立即接心电监护仪，或呼吸机等，心跳呼吸骤停者立即组织抢救。
2、认真检查病人皮肤，向交班人员或家属询问病情，与急诊科或病房护士交接液体、物品等，请交班人员填写“ICU病人交接登记本”并签名。
3、安置好病人，贵重物品交给家属或陪护人员并在交班本上签字，记录特护记录单，处理临时医嘱，随时观察病情变化。
[到病房转病人]
1、下达转科医嘱后，退陪护证、医保证（登记本要签字），通知相关科室要转出病人姓名，大约转出时间，是否备微量泵等，并通知家属在门口等候。
2、为病人穿好病员衣，查看交接登记本，携带好病人的物品及病历护送病人到病房，根据病情携带氧气枕，或便携监护仪。
3、将病人主要的病情变化和相关治疗、物品（止血钳、气管套管内芯、剩余的术中带药、微量泵等）与病房护士交接清楚。
4、将病人的私人物品交给其家属，向患者表示问候后离开。
5、将病历交到病房主管班护士手中，清点好平车上物品返回ICU。

第十三节、医嘱查对制度
1、
处理医嘱，应做到班班查对。
2、
处理医嘱者及查对者，均须签全名。
3、
临时医嘱谁执行谁签字，记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。
4、
抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并保留用过的空安泡，经两人核对后，方可弃去。
5、
整理医嘱单后，必须经第二人查对并签名。
6、
护士长每周总查对医嘱一次。