大面积烧伤清创术的配合

寻找快乐

　1、 急救与护理
     
　　1.1 迅速脱离致伤源 剪除衣物，切不可强行剥除，并持续用冷水冲洗创面，如不具备条件，可用清洁的浸湿布单覆盖创面。
   
　　1.2 镇静、止痛 患者出现烧伤后，存在不同程度的恐惧和烦躁，由于烧伤病友的相互刺激可致精神失常，可遵医嘱给予杜氟合剂或强痛定，禁用吗啡等呼吸抑制剂，一般稀释后静脉给药（肌肉注射吸收不好，因烧伤后周围循环不良），如用药后仍烦躁不安，考虑血容量不足，应加强抗休克措施，防止因短时间重复用药造成蓄积中毒。
   
　　1.3 补水充分 轻中度烧伤可行口服补液盐，大量口服，忌用白开水，大面积渗出者行静脉补液，遵循补液公式 ［2］ 。
　　1.4 转送 充分考虑交通因素及时转送，如发生休克应在现场进行抗休克抢救，一般在病情稳定48h后再考虑转送，如现场不具备抢救条件，应争分夺秒以免贻误抢救时机。配备训练有素的医护人员参与转送，准备好抢救药品及器材。
   
　　1.5 注意事项 对于头面部严重烧伤及中重度吸入性烧伤患者，及早行气管切开后转送，忌用扩血管药以免发生休克，密切观察生命体征及尿量，确保呼吸道通畅和补液效果，出现紧急伤情变化立即给予相应处理并做好记录。
　　2、 手术配合
     
　　2.1 麻醉方法 对于大面积烧伤手术病人，我院均采用全身麻醉。
   
　　2.2 手术护士 为了提高手术的安全性和缩短手术时间，我科特排双班制，加强手术组力量即2名巡回人员，2名器械传递人员。巡回人员分班负责，其中1人主要配合麻醉医生，建立双侧静脉通路，均用18G以上套管针行大静脉穿刺，最快补液速度可达96ml/min，建立双侧静脉通路能保证迅速给药，避免输血时同一静脉给药引起溶血等不良反应，并负责液体更换，病情观察，输血输液量，出血量，尿量等记录，并做用物登记。另1人主要配合手术人员，病人洗消及无菌用品传递，术间管理。2名器械护士准备多个无菌台，配合手术医生，传递器械用品，穿刺引线，确保按需供应。
2.3 患者体位 根据不同手术部位，采取仰卧或俯卧位，一般于翻身床上行手术。
   
　　2.4 用物准备 无菌用品:（1）复温锅:直径35～55cm，深40～60cm不锈钢锅，异体皮复温时使用。（2）酒精温度计:长度为40～60cm，复温时测量水温。（3）各型取皮刀:长度为10cm，20cm。（4）一次性手术刀柄，一次性手术衣，一次 性注射器，一次性敷料等。（5）石蜡油棉球。（6）凡士林油纱布。（7）绷带卷。（8）肾上腺素，庆大霉素盐水:4mg肾上腺素+32万U庆大霉素+500ml盐水。（9）烧伤大纱布:60cm×56cm。（10）整形剪，整形镊。（11）单双极电刀（电切、电凝）。（12）大托盘:65cm×46cm。（13）漏盘:46cm×38cm。（14）不锈钢碗:直径12cm，16cm，20cm各2个。（15）不锈钢量杯:50ml4个。（16）不锈钢盆:直径40cm1个。（17）热盐水:微波加热10瓶。（18）丝绸拓布。（19）无菌器械台若干。Ⅰ台备整形器械;Ⅱ台备无菌敷料;Ⅲ台备无菌衣物、手套;Ⅳ台取皮、轧皮;Ⅴ台漂皮;Ⅵ台点状植皮;Ⅶ台缝合器械。清创切痂时从台上一经取用的物品不准再放回原处;自体皮皮片妥善保管，切勿浪费或丢失。从液氯中取出的异体皮复温时一定要掌握好水温（38℃～42℃），随时加入预热的盐水，确保温度准确。植皮时取复温的异体皮至于Ⅵ台，用多把直钳固定皮缘于无菌台上，漂皮后用拓布把皮末均匀铺于异体皮内并喷洒金因肽，将此皮覆盖于清创后的创面，用皮针、7号丝线间断缝合并打结，后用浸透0.5%碘伏的绷带加压包扎后用烧伤大纱布20～30块一叠打包包扎。（20）清创物品:洗消皮肤时备0.1%新洁尔灭，0.1%洗必泰，双氧水，0.5%碘伏，抗生素生理盐水（庆大盐水），磺胺嘧啶银。切痂时用一次性刀柄，削痂时可用辊轴植皮刀，止血可用肾上腺素盐水和双极电凝。（21）台下用品:①注意查对急诊病人，与主管医生确认后方可接入。②建立静脉通道，如浅静脉被破坏，则选择深静脉置管术，必要时行静脉切开并妥善固定。③多备一部电刀，供上下开展手术时使用，负电极回路可贴于病人手心或脚心。④灯光:子母灯最佳，备鹅颈灯等多功能光源，按要求给光。⑤吸引器。⑥提前备血2000～3000ml，为防止病房抽取交叉配血量不足，行静脉穿刺可先抽取3～5ml静脉血于抗凝管中备用。严格查对血型，专人负责输血，严密观察病情变化。⑦密切观察尿量并随时通知医生。⑧做好加压输血、输液准备，严防空气栓塞。⑨严格无菌操作。⑩手术结束时积极协助麻醉医生催醒，确保病人安全。护送病人回病房，严格交接，将剩余血袋一并下送。
     
　　3、 总结
     
　　大面积烧伤异体皮植皮术所需用物多而繁杂，需做好充分的术前准备，提前会知医生，了解术中所用特殊物品，加强医护合作，严格登记统计工作。为了便于手术的展开，选取面积较大的术间予以配合，强化无菌意识，防止收费纠纷。
烧伤创面的清创术
  休克期以抗休克治疗为主，在休克得到基本控制，全身情况允许时，及早进行创面的清理。清创要在充分的镇痛、镇静和无菌条件下进行、操作要轻巧，绝不容许过分的洗刷，增加创面损伤因而引起疼痛导致或加重休克。

清创的方法与步骤：

1.简单清创法：适用于污染轻者。用1：2000新洁尔灭液或洗必太溶液等清洗创面及周围皮肤，亦可用生理盐水清洗创面后，周围皮肤用75%酒精消毒，必要时剃去创面周围毛发。

2.污染明显者：用肥皂水加双氧水轻轻拭洗创面及周围皮肤，除去异物与油污，再以大量生理盐水冲洗，按前述方法进行皮肤消毒。

3.水泡：可作低位剪开引流，让积液排完后，表皮仍可保护创面，剪除已剥脱之表皮，但未剥脱者严禁撕去。

　　Ⅰ度烧伤无需特殊处理。

　　浅Ⅱ度烧伤采用包扎疗法。水疱皮未破者用75％酒精纱布包扎。水疱皮已破，清创后创面可用凡士林纱布，各类中药制剂（如地白忍合剂，紫草油，虎杖煎剂等），磺胺嘧啶银（铈、锌）霜剂，糊剂涂布包扎。6－8天首次更换敷料，继续包扎数天，多可愈合。如出现创面感染，及时去除水疱皮，清洗创面，取半暴露或包扎。

　　深Ⅱ烧伤，取暴露疗法，外涂5－10％磺胺嘧啶银洗必太糊剂，每日1－2次，使坏死组织变成干痂，可最大程度地保留皮肤附件上皮，经3周左右可获痂下愈合。深Ⅱ度创面感染，应及时去除痂皮，创面取半暴露或包扎。最好用异体皮，异种皮、冻干皮等覆盖。超过3周或预计在3周内不能自愈的深Ⅱ度烧伤，应将创面坏死组织切除或消除，在新的基础上植皮，以缩短愈合时间和获得好的功能恢复。

　　Ⅲ度烧伤，面积较大的需要移植自体皮片才能消灭创面。伤后即取暴露疗法，涂磺胺嘧啶银或3％碘酊，每日3－4次，烤干焦痂使之干透，干燥的焦痂可暂时保护创面，减少渗出，减轻细菌侵入。然后按计划分期批地切除焦痂（坏死组织），植皮。已分离的坏死组织可剪去，如有残存的坏死组织，继续涂磺胺嘧啶银；如为肉芽创面，可用生理盐水、抗菌药液湿敷，感染一经制，即行植皮，消灭创面。

    烧伤创面处理是烧伤治疗的重要手段之一。处理方法与时机是否正确，对病情发展及预后至关重要。浅度创面以非手术方法为主，重点在预防和减轻创面感染，避免上皮组织继续损害；深度创面以手术方法为主，尽早去除失活组织，及时封闭创面。
早期清创
    早期请创是烧伤后创面处理的最初步骤，目的是尽早将创面上的腐皮、毛发、污物及沾染的细胞用机械或化学方法清除掉，保持创面于相对清洁状态，为下一步创面处理打好基础。
    一、清创时机
    (1)化学烧伤，中、小面积烧伤，无严重合并伤者，应尽早行清创术。
    (2)大面积烧伤，小儿或老年烧伤，以及合并有中、重度吸入性损伤，严重休克或脏器损伤者，应预先对症处理，待呼吸、循环稳定后再做清创处理。
    (3)大面积烧伤创面污染较重，且需长途运送者，可在抗休克处理的同时，给予简单清创，局部选用广谱抗生素包扎创面后再运送。
    (4)伤后24小时入院或创面已有明显感染者，不予清创，只作换药处理。
    二、清创方法
    (1)去除已污染的衣物和敷料，剃去烧伤部位及邻近皮肤的毛发。除小面积烧伤外，一般不用机械刷洗，避免加重局部损伤和促进休克或感染的发生、发展。
    (2)污染轻的创面可用0．1％新洁尔灭或0．05％洗必奉溶液轻拭创面，再用清洁水或外用等渗盐水冲洗。污染较重的创面，先用无菌纱布或棉球蘸肥皂水擦洗，再用清洁水或外用等渗盐水冲洗，再用0，1％新洁尔灭或0．05％洗必泰溶液轻拭创面。
    (3)请创后的创面，用无菌纱布将创面水分蘸干，根据烧伤部位、面积、深度及环境温度选择包扎、半暴露和暴露疗法。
    (4)清创前或实施过程个，视病情需要给予镇痛、镇静药物。常用杜冷丁50--75mg，肌肉或皮下注射；吗啡5--15mg，皮下注射。疑有颅脑外伤，吸入性损伤，以及小儿和老年病人不宜使用。
    (5)浅II度创面之腐皮尽量予以保留，直径小于2cm的水泡可不做处理，待其自行吸收(化学烧伤除外)，较大水泡可用空针或剪刀在水泡低位处抽液或剪破引流。深度烧伤之水泡或腐皮应予清除。
    (6)磷烧伤、石灰烧伤、氢氟酸烧伤等特殊类型的化学烧伤，清创时应严格按化学烧伤急救方法实施