寻求护理病历讨论的模式及记录模板，谢谢

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寻求护理病历讨论的模式及记录模板，谢谢

农民

护理文书的书写及护理病历模板

     具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：
1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。
2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。
3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。
4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。
　5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。
　6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、 护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。
7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。
8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。

基础护理病历书写模板

　　规 范   
入院  性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及注意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处置
出院  出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。
预术  预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备（医嘱）、术前指导和训练、睡眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导
手术  手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、术中情况、是否清醒及时间、带回液体、护理级别、饮食、体位、伤口情况（渗出及敷料固定情况）、引流、排尿、排气、主诉、疼痛及处理（方法、时间、效果）、专科疾病护理常规重点内容、疾病观察重点内容和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜
术后  手术后日数、意识及精神、饮食、睡眠、体位、伤口、引流、疼痛、排气、排泄、专科疾病及治疗方面的主要观察项目、主要医嘱、护理指导、其他   
专科病情  原则：有明确的概念、客观、真实的数值、参数和症状、体征描述或主诉，不作主观推断和判断，体现专科疾病和护理特点；与医疗一致；按“问题—处理—结果”三段式连续记录
    检查  急查和重要检查结果需及时记录送检回报时间和结果
    呼吸    呼吸性质—呼吸运动—呼吸频率—伴随症状（或与活动的关系）
    体温    记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒战降温方法及效果
    脉搏     记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律
     血压     具体数值、波动幅度、脉压数值，有无高血压或血压过低及处理
    意识精神  深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意识模糊、呼之能应、对答自如/能应、答非所问    愉快、兴奋、平静、精神委靡、烦躁不安
    瞳孔  大小（毫米）、形状、对称性、对光反应
     面容表情  淡漠、痛苦、疲惫、忧虑、急性病容、慢性病容、满月面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容
   面色及皮肤  苍白、蜡黄、潮红、紫绀，有无黄染、紫癜、灼热或湿冷
   皮肤粘膜  损伤性质—部位—面积—程度—伴随症状—评分—处理—效果
  血运：颜色—温度—肿胀—弹性—毛细血管返流—感觉—活动
   活动体位  半卧位、平卧位、交替卧位和时间、活动方式—次数—时间、自由体位、被动体位、强迫体位（坐、蹲、仰、俯、侧等）
   姿势与步态  蹒跚步态、醉酒步态、慌张步态、共济失调步态、跨阈步态、剪刀步态、随意运动、肌力、不随意运动（抽搐+舞蹈样运动、震颤）
   营养饮食  食欲好/不振 饮食种类、量
  排泄  时间—次数—性质（形状、颜色）—数量—伴随症状
    灌肠目的—类型—量和性质—时间—效果
   睡眠  入睡困难表现—原因—处理（用药等）—效果
   咳嗽  性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、频率
   出血  部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命体征改变（有无休克表现）、病人情绪
   疼痛  时间—性质—部位—伴随症状—持续时间—处理—效果
   水肿  部位、范围、程度、进展、体位、触压坚实、软陷、周径、皮纹、水泡
   抽搐  全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时间、持续性、间隔性
   其他不适  时间—性质—次数和量—处理—效果
   心理状态  对疾病的认识、心理反应、个性心理特征
   医嘱执行  时间—问题—医嘱内容—关键步骤及风险点要求描述—效果
   护理处置  要求、时间、方法、处置前后情况描述，效果及风险要点
   吸氧  用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果 有条件时测量血氧饱和度
   引流  名称（部位作用）—通畅—性质—量—部位—伴随症状—注意事项—处理—效果
    如有冲洗需要另记录：冲洗液及量—速度—方法—引流量、性质—局部情况—伴随症状—注意事项—处理—效果
    给药  药物的给药时间（必要时）剂量—方法—注意事项—风险步骤预防记录—效果（作用与副作用）
   输液过程的监测与记录  呼吸衰竭可出现一系列心血管症状，故在输液过程中要观察记录输液速度与心功能变化。测量中心静脉压有助于监测。如中心静脉压<5cmH2O,提示血容量不足,如>15cmH2O,提示心功能不全,应减慢滴速。特殊药物应记录滴数及调整依据。
   抢救  病情变化时间—先兆表现—生命体征—告知—紧急处置（具体）+人员、措施到位及效果与以前对比：能合理解释变化因果关系，与医疗病历一致
  
　　自理  完全不能自理      部分不能自理者：具体描述不能自理范围和程度：不能自行进食和洗漱、不能离床行走
    教育  内容、名称、要点、掌握情况
    患者合作  时间—原因—表现—处理—上报—效果
    安全  原因—措施—告知—上报—结果
    高热病人  观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化；发热前有无畏寒，寒战；发热时有无惊厥抽搐；注意发热的规律及热型；退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状；使用何种降温方法，降温效果；发热的原因及采取哪些护理措施；效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的重点等
    昏迷病人  记录昏迷的前驱症状昏迷发生时间昏迷的深浅程度呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏，呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人，观察肢体活动情况，了解意识变化情况，另外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅内压增高先兆，病人饮食营养摄入情况
   休克病人      密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量/小时；准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血；详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间；输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度等情绪心理变化；护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事项等
     重危病人  病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线等。如是其他情况，如上消化道大出血，则应详细记录病情变化的过程，时间，出血量等。
  医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记录人工呼吸，胸外心脏按摩，给氧，吸痰等急救开始的时间及给药的药名，剂量，浓度，途径时间等。
用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间
如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时间，临床死亡的指征，并归纳采用了哪些急救技术等药物进行抢救，共抢救了多长时间，尸体料理的情况等，并应交代对死者家属的安慰，关怀工作如何进行的，遗物的交代等。
   待产、分娩产妇  待产时应重点记录产妇的胎次、产程、破膜时间、宫缩情况，胎心音强弱、频率、节律等，分娩过程应记录助产方式、分娩时间、新生儿性别、身长、体重、有无先天畸形、有无窒息、阿氏评分情况；胎儿分娩后则应记录胎盘、胎膜娩出时间、是否完整、出血量多少，何时回病房。产妇回病房后应观察记录产后6小时有无小便、子宫收缩情况，宫底高度、产后医嘱执行情况，重点观察内容等。
     死亡  经抢救无效—时间—呼吸—心跳—血压—心电图—瞳孔—主管医生宣布临床死亡—死亡后通知人员及处理—尸体处理—手续   

要求、格式及质量标准

　　一般护理病历

　　要求：

　　1、由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

　　2、用蓝黑钢笔或碳素笔记录，填全楣栏。

　　3、按日期、时间顺序客观记录病情变化、护理措施及效果。

　　4、根据医嘱及患者病情决定记录频次，入院当天要有首次记录，病情有变化及特殊治疗、护理时随时记录。

　　一般情况下：

　　一级护理每日至少记录一次；

　　二级护理至少三日记录一次；

　　三级护理至少一周记录一次；

　　急诊入院连续记录2天；

　　特殊检查前后各记录一次；

　　手术前要记录术前准备情况；

　　手术当天要有术后护理情况的记录；

　　术后前3天，每天至少记1次；

　　出院应有出院记录。

　　5、护士记录后及时签全名 。

　　6、病情变化改特护或重危护理时应及时书写危重护理记录。

　　格式：

　　内科一般护理记录

　　年、月、日、时间

　　T、P（HR）、R、BP

　　一般情况+护理级别+病情及并发症观察（诱因-临床表现-针对性的检查）+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+健康教育+其他

　　签名

　　外科一般护理记录

　　年、月、日、时间

　　T、P（HR）、R、BP

　　术后----日+护理级别+一般情况+病情并发症及主诉+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+功能锻炼+健康教育+其他

　　签名

　　（术前、术日护理记录书写执行基础护理病历书写中有关内容，有内科问题参见内科病历书写模板）

　　危重护理病历

　　要求：

　　1、由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

　　2、医师开病危、病重医嘱后，护士应及时书写危重护理记录。

　　3、日间、夜间均用蓝黑钢笔或碳素笔记录。

　　4、详细、及时、准确记录出入量。

　　5、根据医嘱及相应专科疾病护理特点及时、详细、准确记录生命体征及病情变化，记录时间应具体到小时、分钟。

　　6、体温若无特殊变化时，至少每日测量四次。

　　7、下午7时应小结日间（7am—7pm）液体出入量，并用蓝笔双线标识；次晨7时总结24小时（7pm—7am）出入量，并用红笔双线标识，然后记录在体温单上。

　　8、每次记录应在护士签名栏内签全名。

　　格式：　按危重护理记录单填写

农民

护理病历讨论记录模版

    一、楣拦记录：

1．患者姓名：马忠林  性别：男  年龄：67岁  住院号：8001

2．入院诊断：冠心病（缺血性心肌病型），心房纤颤，心功能Ⅲ级，心衰Ⅱ°。

3．讨论日期：2007.2.6下午1：30分。

4．主 持 人：孙素芹   副主任护师（护士长）

5．参加人员：主管护师：周红杰 徐清 王雪 金丽范昕妍

             护    师：朱静陈玲

护    士：胡军

   6．病例属性：疑难病例

   7．记录人：陈玲

   二、主持人提出的讨论问题

1、如何预防心衰的复发

2、如何避免心脏猝死

3、焦虑急躁情绪未缓解

三、讨论记录：

问题1. 护师朱静：预防 马老师心力衰竭复发应采取的护理措施：

*心力衰竭的诱发因素，

①感染

②心律失常

③血容量增加

④体力过劳，情绪激动。

⑤治疗不当或药物反应

⑥原有心脏病加重或并发其他疾病。但马老师患病的时间不很长，但是心力衰竭复发3次，均因活动量增加，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘，休息后好转。

*我们在护理中要避免诱发因素，应做到①根据气温及时添加衣物，防止感冒；保持情绪平稳。②床边活动应制定活动时间表，每日床边活动现在不应多于30分钟，有效睡眠时间应在10小时以上。③饮食还以少量多餐，避免过饱为好，饮水量根据尿量控制在1000毫升内/日。每日摄入钠盐5g左右，对于马老师还应控制含钠食品的摄入，如有心慌气短的感觉要安静休息。4，在输液中的速度要控制带20滴/分。及时的发现心力衰竭的情况，早发现，及时处理。

*护师陈玲：洋地黄类强心苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，并减慢心率。为了配合医生正确使用洋地黄类强心药，护士应掌握：

①常用洋地黄类制剂和剂量

②洋地黄类制剂的给药方法

③洋地黄类药物中毒反应的观察

④使用洋地黄类药物的注意事项

⑤洋地黄中毒的处理。

*主管护师王雪：患者应用利尿剂后，护士应注意观察水肿有无消退，气急有无好转，尿量有无增加。记出入液量，量体重，腹围；用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多，血容量骤减，血压下降，故应监测血压，观察有无电解质紊乱的表现，并及时抽血查电解质：如失钠性低钠血症多因利尿过度引起血容量减少，表现为脱水，血压下降，尿少而比重高；稀释性低钠血症又称难治性水肿，水潴留较钠潴留更多，表现为无口渴感，尿少而比重低；低钾血症的表现为情感淡漠、肌乏力、膝反射减弱、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀和心律失常，低钾血症使心肌对洋地黄的敏感性增高，诱发洋地黄中毒；高钾血症与保钾作用较强的血管紧张素转换酶抑制剂等药合用时应注意。注意事项：①用药时间：利尿剂尽可能在白天给药，肌内注射利尿剂以清晨、上午为宜，避免晚上注射，以免病人因排尿频繁而影响睡眠和受凉，不利于心衰的控制。②指导病人在单独用排钾利尿剂，且用药剂量不大时，从食物中补钾即可。含钾较高的食物有豆类食物、瘦肉、韭菜、橘子、红枣等。

*主管护师范昕妍：护士在给病人心电监护时应重点监测：心率、心律及血压、血氧饱和度。若心率﹤60次/分，或房室传导阻滞、频发室早应立即通知医生，根据血压调整硝普纳输液速度，使血压维持在110/70mmHg，减轻心脏负荷。

问题2主管护师徐清：马老师因多次心衰，伴心律失常，心界扩大，极易出现心脏猝死，这也是心血管病防治中的重要问题，我们在对马老师的护理工作中应熟练掌握猝死急救的应急预案：当病人心脏骤停时，立即与医生配合抢救①叩击心前区和进行胸外心脏按压，通知医师，备齐各种抢救药物及用品。②建立静脉通道，准确迅速及时地遵医嘱给药。③静脉推注肾上腺素或阿托品。④心室颤动时，积极配合医师做电击除颤。⑤心搏停顿或严重心动过缓时，根据需要积极配合医师安置临时心脏起搏。⑥吸氧：保持呼吸道通畅，必要时配合医师行气管插管及辅助呼吸。⑦脑缺氧时间较长时，头部可置冰袋或冰帽。⑧注意保暖，防止并发症。⑨记录24小时出、入水量。

问题3胡军：马老师对不能自理生活有焦虑情绪，应加强心理护理：

慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限，心功能不全的程度越重，体力活动越受限制，直至不能从事任何体力活动。因此，病人常常处于绝望、不安、焦虑、内疚等心理状态，而长期活动受限，也易使病人家属忽视或漠视病人的病情。马老师现心功能Ⅲ级，心衰Ⅱ°，我们应经常与马老师沟通，尽量解决他的需求，及时了解心理状态，及时监测症状和心率情况，现在马老师仍不适于离床活动，可帮助其进行被动肢体活动，每日三次，每次10-15分钟，逐渐的增强适应和应对能力，使病人的活动能力循序渐进的提高，病人在自己能活动的状态下，缓解病人的焦虑心理。

主持人孙素芹综合意见：①该患属于高龄，既往有长期反复心衰后出现心脏增大，易猝死，大家不能轻视，应按上述讨论的护理问题密切观察，随时做好抢救准备，同时向患者及家属进行健康宣教，注意心脏猝死的危险因素（性别、年龄、冠心病家族史、低密度脂蛋白胆固醇水平、高血压、吸烟和糖尿病）积极预防。②目前微量注射泵应用于患者对全心衰控制入液量，又保证治疗有效浓度，有积极显著的效果应坚持使用。③患者在应用扩张血管药（特别是硝普钠）应对血压严密监测。④利尿剂应用的同时应注意观察有无电解质紊乱，发现情况及时通知医生调整治疗方案。⑤目前马老师每1-2天排便一次，可继续应用缓泻剂，防止排便用力使收缩压上升，甚至造成血管破裂。目前马老师状态比较好，但还有焦虑的情绪，护士要加强心理方面的护理，使患者早日康复。

附8001-马忠林病例简介：

*患者马忠林，男性，80岁，职业：离休干部。于2007.2.4门诊以“冠心病（缺血性心肌病型），心房纤颤，心功能Ⅲ级，心衰Ⅱ°为诊断收入院。患者主诉”反复心悸，气短 10年加重，伴夜间不能平卧，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘，休息后好转，夜间不能平卧”。

*查体：T：36.4°P：110次/分 BP：130/80mmHg  R:20次/分，神志清楚、呼吸略促、口唇发绀、颈静脉怒张、双肺散在干鸣音，心界扩大，心律绝对不齐，心率115次/分，腹软、肝大右肋下3cm，双下肢轻度浮肿。

*既往史：无高血压、糖尿病、肝炎、结核、青光眼及药物过敏史。

*辅助检查：肝、胆、脾彩超示：肝右叶0.9×0.7cm,弱回声区，轮廓清晰，内部回声。心脏彩超示：左房内径42mm，左室舒张末内径62mm。心电图示：心率120次/分，心房纤颤。

*入院后遵医嘱给予Ⅰ级护理，半卧位，持续低流量吸氧，3升/分，低盐、低脂饮食，心电监护。0.9%NS 250ml+欣康40mg+10%Kcl 5ml+25%Mgso45ml Qdivtt，0.9%NS 250ml+硝普纳25mg Qdivtt，0.9%NS 20ml+西地兰0.4mg缓慢静注，速尿20mgstiv。

*今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理现患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgbidiv。心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍房颤。血压110/70mmHg，饮食、睡眠仍差，护理问题仍存在气体交换受损及体液潴留。

*潜在护理问题：高危病人易发生猝死。

农民

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2014-1-4 23:14:21 上传

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mazhuren

农民 发表于 2014-1-4 23:11
护理病历讨论记录模版      一、楣拦记录：1．患者姓名：马忠林  性别：男  年龄：67岁  住院号：80012．入 ...

谢谢老师，学习了。

一斗儿

农民 发表于 2014-1-4 23:14

下载学习，谢谢老师分享！