求颅内血肿及颅内占位手术护理常规

凝露为霜

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白色天使

微创颅内血肿清除术的护理
我科自2001年起采用微创颅内血肿清除技术对脑出血病人进行治疗，取得满意疗效。现将护理要点介绍如下。
1 临床资料
各种原因所致的颅内出血，经头颅CT证实共43例。其中男19例、女24例，年龄在47～89岁之间，平均72岁。发生在基底节区20例，额、颞、顶、枕慢性或亚急性硬膜下血肿15例，硬膜外血肿3例，脑叶出血5例。死亡7例，死亡率16.3%。住院时间:7～25天。

2 护理
2.1 术前准备 （1）心理护理:针对患者情况做好心理指导，向其介绍术前各种检查及准备，手术必要性，术式优点及治疗效果，消除患者恐惧、焦虑情绪，减轻其思想负担。同时也要做好家属的思想解释工作，取得他们的信任和配合，以利于手术的进行和术后的护理工作。（2）密切观察生命体征的变化，有效控制血压在180/95mmHg以下。准确及时完成各项检查及术前准备，剃头、导尿、合血等。

2.2 术后护理
2.2.1 病情观察 术后应密切观察意识、瞳孔、生命体征的变化及肢体活动情况，分析判断颅内压及脑水肿的改善情况。若发现病人有瞳孔变化、意识障碍加深，应考虑有再出血的可能，应及时通知医生进行处理，注意观察体温的变化，分析是中枢性发热还是感染性（颅内、肺部等感染）发热。脑出血病人易发生中枢性高热，药物降温效果差，需采用冰帽、冰毯等做物理降温的方法，以降低脑细胞代谢减少氧耗量，保护脑组织。

2.2.2 维持颅内压的相对稳定 颅内压是颅腔内容物对颅腔所产生的压力，正常成人为70～200mmH 2 O，颅内出血的患者因血肿占位压迫邻近组织，导致脑水肿使颅内压增高，持久的颅内压增高可导致不可逆的脑损伤。另一方面，若血肿破入脑室进行微创引流时脑脊液也随之引流出体外，如果引流过多过快可使颅内压过低，脑室塌陷。为保持颅内压的相对稳定，我们采用了如下措施:①绝对卧床休息，抬高床头15～30°，以利静脉回流，减轻脑水肿。如复查CT必须搬动病人时应固定好穿刺针，暂时夹闭引流管，防止颅内压波动过大。②按医嘱正确使用降压药及脱水药，保持血压180～120mmHg左右，同时控制液体摄入量，使颅内压平稳下降。成人每日补液量一般1500～2000ml之间。③单纯血肿引流时应采用低位引流的方法，确保引流管通畅。若血肿破入脑室，则引流管的最高点应高于穿刺点5～15cm，以避免大量 脑脊液经引流管外流。④避免一切引起颅内压增高的因素。如气道不畅、高热、剧烈咳嗽、便秘、尿潴留等。躁动不安者应及时查找原因，予以处理，切忌强制约束，以免病人挣扎使颅内压进一步增高。⑤颅内积气的处理:微创术后，继发颅内积气比较常见，其原因:a.一次性引流减压过快，脑组织难以即刻复位或血肿腔负压时，气体经引流管或穿刺针逆行进颅内。b、在碎吸或注入液化剂时操作不当，使气体误入。c、针具封闭不严或脱管致气体进入。处理方法:调整体位，使气体游离到穿刺点的最高位，便于引流。或在调整体位的基础上，注入生理盐水，置换气体。

2.2.3 防止颅内感染及穿剌点皮肤感染 血肿引流置管时间多为2～5天。置管期间，颅内组织通过引流管与外界相通，存在着潜在的危险性。其原因:①引流不畅，微创引流的管腔直径仅3.0mm，若血肿液化不全，血凝块极易堵塞引流管，容易造成细菌生长。②操作过程中消毒不严密，造成逆行感染。③引流管不慎脱落。④引流时间过长。a、环境要求:应保持病房的清洁、卫生、空气流通，每日用消毒液拖地、擦拭桌椅。限制人员流动，减少探视。b、引流管的护理:每日更换引流管、引流袋1次，更换前后用2%碘酒、75%酒精消毒引流管接头。敷料每日更换，如有液体渗出应及时更换。冲洗时应严格无菌操作，预防逆行感染。c、保持引流管通畅:血肿引流不畅、细菌容易滋生、繁殖，应防止引流管受压、成角、折叠，同时观察引流液的量、性质。若因有血凝块阻塞造成排出困难时，不能盲目负压抽吸，应采用生化酶技术使其液化后排出。多应用尿激酶2～4万U、肝素1250U，注入血肿腔内夹管4h，使药液充分发挥作用后再开放 ［1］ 。多数病人需注入液化剂2～4次方能拔管。d、正确的拔管方法:血肿引流一般为2～5天，经CT检查证实颅内血肿减少70%以上，病人一般情况好转可拔管。拔管时先用2%碘酒、75%酒精消毒，当穿刺针拔出一半时在针周再消毒1次，最后拔除。然后在以75%酒精消毒皮肤，覆盖消毒敷料，绷带加压包扎。头部抬高30°，减少伤口渗出 ［2］

2.2.4 防止其它并发症 ①胃肠的保护:消化道出血是脑出血的常见并发症，术后以雷尼替丁等H 2 受体拮抗剂预防性用药。有消化道出血者应暂禁食，予以持续胃肠减压及冰盐水洗胃或胃内注入去甲肾上腺素2mg+生理盐水50ml。留置鼻饲管的病人，在每次注入流汁前抽取少许胃液，以便动态观察判断有无应激性溃疡的发生。经口进食者应避免食用刺激性强的、生冷、过热、粗硬的食物。②防止肺部感染:做好口腔护理，定时翻身叩背，鼓励病人咳嗽排痰，助以超声雾化，保持呼吸道通畅。对意识障碍者应予鼻饲，防止误吸。发生呕吐者应取侧卧位，及时吸出口腔内的胃内容物。估计在短时间内不能清醒者，宜早作气管切开，按气管切开护理常规进行护理，同时保持吸入空气的温度和湿度，注意消毒隔离与无菌操作。③肾功能监测及防止尿路感染:甘露醇有肾毒性，可引起急性肾功衰竭，故在用药期间应严密观察尿的量、颜色、比重等。留置尿管的病人应每日用生理盐水冲洗膀胱、更换尿袋，保持外阴的清洁。操作中注意无菌观念，防止逆行感染。④防止褥疮的发生:在病人未清醒不能采取主动卧位之前，应定时帮助病人翻身，避免局部皮肤长时间受压。保持皮肤的清洁、干燥，床单平整、无渣屑。骨隆起处或皮肤受压部位每日按摩2～3次。另外还可采用给病人卧气垫床、垫气圈等方法，防止皮肤完整性受损 ［3］ 。

2.2.5 早期康复护理 脑出血的病人按其出血的部位以及对脑组织损害的程度，均有不同轻重的肢体功能障碍或语言功能障碍。故术后尽可能早的功能训练尤为重要。我科借助了神经网络治疗仪、小脑电刺激以及针灸疗法对病人进行康复治疗。同时指导或协助病人进行患侧肢体的主动或被动运动及语言功能训练，帮助病人恢复功能:①被动运动:指导全瘫病人借助外力或本人健肢带动瘫痪肢体运动。不能自主活动的病人，每日定时进行瘫痪肢体活动和按摩。原则上先大关节后小关节，幅度由小渐大，将患肢置于功能位。 ②主动运动:对不全瘫痪的病人进行被动加主动或独立运动训练。根据病人肌力不同，动作由简到繁、由单一到整个肢体的运动，负荷由弱到强，时间由短到长，循序渐进地进行锻炼。③语言康复:可配合实物或图像进行。采取语言、视觉、手视相结合的方法，由单发音到词组或句子，反复给予语言刺激，鼓励病人开口讲话 ［4］ 。

3 体会
微创血肿清除术是治疗颅内出血的一种行之有效的方法。手术时间短，使用的器械小、创伤小，伤口愈合快，术后并发症少。尤其适用于高龄和体弱患者，极大地提高了他们的生存率。充分的术前准备、完整的治疗方案严密细致的术后观察护理，早期的康复训练，从而最大限度地挽救了病人的生命、恢复功能，从而实现生活自理，重返社会。

参孝文献
1 韦玺，唐福明，郑颖锋，等.尿激酶在微创颅内血肿清除术中的疗效观察.广州医药，2002，（33）26-27.
2 陈光荣.微创术治疗高血压脑出血疗效分析.实用医学杂志，2001，17（9）:886-887.
3 李昌鹃，罗秀金.急性脑出血床旁颅内血肿微创清除术的护理.护士进修杂志，2001，16（9）:667-668.
4 第26期全国颅内血肿微创清除术高级培训班暨全国脑出血研讨会论文汇编，武汉，2003，4月24日-29日.
作者单位:400013重庆市中山医院脑外科
来源：放心医苑网

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颅内血肿清除术护理常规

观察要点

    l.密切观察病情变化如：血压、意识、瞳孔等，观察72 h，稳定后再酌情根据医嘱观察。
    2.保持呼吸道通畅，准备吸痰用具，随时准备做好气管切开的配合和护理。
    3.严密观察有无颅内压增高的临床表现，并注意观察低血钾征象
    4.注意引流装置妥善固定，防止脱落。保持引流管通畅。

    护理措施

    1.同神经外科疾病般护理常规。
    2.保持引流管周围敷料干燥，如有外渗或切口处皮下肿胀，及时通知医师。注意引流液颜色及量的变化。
    3.颅内压增高清醒及手术后清醒者取头高位(15一30度)，昏迷者头偏向一侧，休克者平卧位。
    4.躁动患者应加保护性约束。
    5.外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。

    健康教育

    l.饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物(如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等)为宜。
    2.注意劳逸结台，保证睡眠，可适当的进行户外活动(颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外)。
    3.告之患者颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的半年后。
    4.按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。
    5.加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。

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